2018三联疗法与序贯疗法在肝硬化高氨血症患者中根除幽门螺杆菌的疗效
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0148-02血氨升高是各种原因导致的肝硬化患者肝功能衰竭的一个常见的、临床上必须紧急处理的并发症。幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）可导致肝硬化患者血氨升高，在近几年已经受到越来越多的学者们的重视。我们通过近两年的临床观察发现，各种原因导致的肝硬化门脉高压患者在合并Hp感染的情况下几乎都有不同程度的血氨升高。根除Hp的治疗能有效降低血氨。本研究比较肝硬化高氨血症患者采用10 d的三联疗法和序贯疗法根除Hp的疗效，以明确何种根除方案为佳。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年1月～2014年3月于我院消化内科因肝硬化住院治疗的患者68例（其中男38例，女30例，年龄38～76岁，平均55岁，肝功能 Childs-Pugh分级：A级45例、B级23例，包括肝炎后肝硬化32例、酒精性肝硬化24例、胆汁淤积性肝硬化9例、不明原因的肝硬化3例）。入选标准：肝硬化的诊断是通过病史临床表现、实验室检查及B超或者CT等方法确立，且检测空腹血氨升高，13C呼气试验示Hp阳性，所有患者肾功能正常，近1个月内未使用过抑酸药物，未接受过抗Hp治疗，对试验药物无过敏史，非妊娠或哺乳期妇女。本研究通过医院伦理委员会审批同意，受试者均签署知情同意书。
1.2研究方法
1.2.1 研究分组 将68例符合标准的患者随机分为三联根除组和序贯根除组。三联根除组予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1.0 bid治疗10 d；序贯根除组前5 d予埃索美拉唑20 mg bid+阿莫西林1.0 bid，后5 d予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid治疗。
1.2.2药物 埃索美拉唑（无锡阿斯利康制药有限公司，批号：1105065）；阿莫西林（珠海联邦制药股份有限公司，批号：20105001）；克拉霉素（江苏黄河制药股份有限公司，批号：120406）；甲硝唑（广东康美药业股份有限公司，批号：120505-1）。
1.2.3 研究方法 治疗期间给患者服用乳果糖，蛋白质摄入限于40 g/d，静脉滴注富含支链氨基酸溶液以纠正血浆氨基酸平衡等常规治疗。所有实验对象在治疗前后及停药1个月后晨起空腹抽肘静脉血2 mL，EDTA抗凝送检血氨。1[(www. .cOm) 专业提供专业论文代写的服务,欢迎光临]3C-呼气实验检测Hp，方法为75 mL 13C-尿素溶液，饮服前及饮服30 min后，收集呼气样本，用同位素质谱仪测定，停药1个月后复查13C-呼气实验。
1.3 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0统计学软件分析处理，组间率的比较采用2检验；计量资料具有动态分布的采用F检验，组间采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1根除Hp治疗1个月后复查13C-呼气实验情况
三联根除组和序贯根除组的根除率分别为79.4%（27/34）和85.3%（29/34），差异无统计学意义（2=0.41，P0.05）。
2.2两组根治Hp前后及治疗1个月后血氨浓度变化
三联根除组治疗前后血氨浓度下降显著（t=4.02，P0.01），治疗前与治疗后1个月相比，血氨浓度下降更显著（t=5.11，P0.01）；序贯根除组治疗前后血氨浓度下降亦显著（t=4.68，P0.01），治疗前与治疗后1个月相比，血氨浓度下降亦更显著（t=5.83，P0.01）。两组各时点血氨浓度变化差异无统计学意义（F=6.37，P0.05）。
2.3 依从性和不良反应
观察期间三联组和序贯组各有2例并发上消化道出血，经治疗后2～5 d内出血停止，出血期间血氨浓度均明显升高，但出血停止后渐降至出血前水平。三联组中，1例患者随访中发现罹患恶性肿瘤疾病，序贯组中1例因急性心肌梗死住院治疗，行冠状动脉搭桥手术，这2例严重不良事件与试验所用药物无关。三联组中出现腹泻1例、便秘2例、头晕2例、头痛1例、胸闷2例、心悸1例；序贯组中出现腹泻2例、呕吐2例、便秘1例、头晕2例、胸闷1例、胸痛1例、ALT升高1例。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（25.7% vs 29.4%，2=0.81，P0.05）。
3 讨论
Hp是一种革兰阴性菌，具有较强的传染性，主要传播途径为粪口传播，在人群中感染率较高，不仅与胃炎、上消化道溃疡、胃癌有关，而且近些年研究表明其与肝硬化的并发症有着重要的关系。
肝硬化患者Hp感染率为60%～70%，而Hp感染会对肝硬化患者产生不良影响，加快肝硬化病程进展，促使并发症发生率增高，如消化道出血及肝性脑病。肝性脑病是由于急性或慢性肝病所引发的机体基础代谢异常，导致以[(www. .cOm) 专业提供专业论文代写的服务,欢迎光临]中枢神经系统异常为表现的神经精神障碍综合征。在临床中血氨水平一直作为肝性脑病诊断的常见检测指标。正常胃肠道每天产氨约4 g，部分是由食物蛋白经肠道细菌分解形成，而大部分是由血循环中的尿素弥散到肠道，经胃肠道细菌的尿素酶分解产生，氨回吸收入血，在肝脏合成尿素。而肝硬化门脉高压患者由于肝功能较差，对氨的处理能力减弱，从而导致血氨增高。而人体一旦感染Hp，由于菌体自身存在的尿素酶，分解尿素，生成二氧化碳和氨，后者可入血使血氨水平升高并诱发肝性脑病。此外，Hp可损伤胃黏膜，使胃壁血管通透性增加，增加氨的入血，故在肝硬化患者中，Hp感染与肝性脑病相关。
焦建中等研究结论表明，伴有Hp感染的慢性肝病患者，根除Hp治疗后，可降低血氨水平，预防肝性脑病及上消化道出血的发生。近期有学者探究表明，对肝硬化失代偿期尤其伴有高氨血症者，应明确是否并发Hp感染，并及时进行根除治疗。我们的研究是针对Hp阳性并且血氨升高的肝硬化门脉高压的患者，分别采用埃索美拉唑+克拉霉素+阿莫西林共10 d的三联疗法、埃索美拉唑+阿莫西林前5 d埃索美拉唑+克拉霉素+甲硝唑后5 d的序贯疗法，来进行根除Hp的治疗，结果表明两种根除疗法的根除率分别为79.4%和85.3%，差异无统计学意义。两组患者的血氨浓度均较治疗前有明显降低（P0.01），但降低的幅度差异无意义。
我国Hp感染及肝硬化发病率较高，对肝硬化高氨血症者若常规降氨处理效果不佳时，应考虑是否并发Hp感染，并及时给予治疗。本研究结果亦表明，根除Hp可显著降低肝硬化患者的血氨水平，但针对这一特殊群体，用三联疗法与序贯疗法根除Hp的疗效
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