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[中图分类号] R575.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）26-0148-02
血氨升高是各种原因导致的肝硬化患者肝功能衰竭的一个常见的、临床上必须紧急处理的并发症。幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）可导致肝硬化患者血氨升高，在近几年已经受到越来越多的学者们的重视[1，2]。我们通过近两年的临床观察发现，各种原因导致的肝硬化门脉高压患者在合并Hp感染的情况下几乎都有不同程度的血氨升高。根除Hp的治疗能有效降低血氨[3，4]。本研究比较肝硬化高氨血症患者采用10 d的三联疗法和序贯疗法根除Hp的疗效，以明确何种根除方案为佳。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2012年1月～2014年3月于我院消化内科因肝硬化住院治疗的患者68例（其中男38例，女30例，年龄38～76岁，平均55岁，肝功能 Childs-Pugh分级：A级45例、B级23例，包括肝炎后肝硬化32例、酒精性肝硬化24例、胆汁淤积性肝硬化9例、不明原因的肝硬化3例）。入选标准：肝硬化的诊断是通过病史临床表现、实验室检查及B超或者CT等方法确立，且检测空腹血氨升高，13C呼气试验示Hp阳性，所有患者肾功能正常，近1个月内未使用过抑酸药物，未接受过抗Hp治疗，对试验药物无过敏史，非妊娠或哺乳期妇女。本研究通过医院伦理委员会审批同意，受试者均签署知情同意书。
1.2研究方法
1.2.1 研究分组 将68例符合标准的患者随机分为三联根除组和序贯根除组。三联根除组予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1.0 bid治疗10 d；序贯根除组前5 d予埃索美拉唑20 mg bid+阿莫西林1.0 bid，后5 d予埃索美拉唑20 mg bid+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid治疗。
1.2.2药物 埃索美拉唑（无锡阿斯利康制药有限公司，批号：1105065）；阿莫西林（珠海联邦制药股份有限公司，批号：20105001）；克拉霉素（江苏黄河制药股份有限公司，批号：120406）；甲硝唑（广东康美药业股份有限公司，批号：120505-1）。
1.2.3 研究方法 治疗期间给患者服用乳果糖，蛋白质摄入限于40 g/d，静脉滴注富含支链氨基酸溶液以纠正血浆氨基酸平衡等常规治疗。所有实验对象在治疗前后及停药1个月后晨起空腹抽肘静脉血2 mL，EDTA抗凝送检血氨。1[(www. .cOm) 专业提供专业论文代写的服务,欢迎光临]3C-呼气实验检测Hp，方法为75 mL 13C-尿素溶液，饮服前及饮服30 min后，收集呼气样本，用同位素质谱仪测定，停药1个月后复查13C-呼气实验。
1.3 统计学处理
所有数据采用SPSS 13.0统计学软件分析处理，组间率的比较采用2检验；计量资料具有动态分布的采用F检验，组间采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1根除Hp治疗1个月后复查13C-呼气实验情况
三联根除组和序贯根除组的根除率分别为79.4%（27/34）和85.3%（29/34），差异无统计学意义（2=0.41，P0.05）。
2.2两组根治Hp前后及治疗1个月后血氨浓度变化
三联根除组治疗前后血氨浓度下降显著（t=4.02，P0.01），治疗前与治疗后1个月相比，血氨浓度下降更显著（t=5.11，P0.01）；序贯根除组治疗前后血氨浓度下降亦显著（t=4.68，P0.01），治疗前与治疗后1个月相比，血氨浓度下降亦更显著（t=5.83，P0.01）。两组各时点血氨浓度变化差异无统计学意义（F=6.37，P0.05）。
2.3 依从性和不良反应
观察期间三联组和序贯组各有2例并发上消化道出血，经治疗后2～5 d内出血停止，出血期间血氨浓度均明显升高，但出血停止后渐降至出血前水平。三联组中，1例患者随访中发现罹患恶性肿瘤疾病，序贯组中1例因急性心肌梗死住院治疗，行冠状动脉搭桥手术，这2例严重不良事件与试验所用药物无关。三联组中出现腹泻1例、便秘2例、头晕2例、头痛1例、胸闷2例、心悸1例；序贯组中出现腹泻2例、呕吐2例、便秘1例、头晕2例、胸闷1例、胸痛1例、ALT升高1例。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（25.7% vs 29.4%，2=0.81，P0.05）。
3 讨论
Hp是一种革兰阴性菌，具有较强的传染性，主要传播途径为粪口传播，在人群中感染率较高，不仅与胃炎、上消化道溃疡、胃癌有关，而且近些年研究表明其与肝硬化的并发症有着重要的关系。
肝硬化患者Hp感染率为60%～70%[5]，而Hp感染会对肝硬化患者产生不良影响，加快肝硬化病程进展，促使并发症发生率增高，如消化道出血及肝性脑病[6]。肝性脑病是由于急性或慢性肝病所引发的机体基础代谢异常，导致以[(www. .cOm) 专业提供专业论文代写的服务,欢迎光临]中枢神经系统异常为表现的神经精神障碍综合征。在临床中血氨水平一直作为肝性脑病诊断的常见检测指标[7]。正常胃肠道每天产氨约4 g，部分是由食物蛋白经肠道细菌分解形成，而大部分是由血循环中的尿素弥散到肠道，经胃肠道细菌的尿素酶分解产生，氨回吸收入血，在肝脏合成尿素。而肝硬化门脉高压患者由于肝功能较差，对氨的处理能力减弱，从而导致血氨增高。而人体一旦感染Hp，由于菌体自身存在的尿素酶，分解尿素[8]，生成二氧化碳和氨，后者可入血使血氨水平升高并诱发肝性脑病。此外，Hp可损伤胃黏膜，使胃壁血管通透性增加，增加氨的入血，故在肝硬化患者中，Hp感染与肝性脑病相关[9]。
焦建中等[6]研究结论表明，伴有Hp感染的慢性肝病患者，根除Hp治疗后，可降低血氨水平，预防肝性脑病及上消化道出血的发生。近期有学者探究[10]表明，对肝硬化失代偿期尤其伴有高氨血症者，应明确是否并发Hp感染，并及时进行根除治疗。我们的研究是针对Hp阳性并且血氨升高的肝硬化门脉高压的患者，分别采用埃索美拉唑+克拉霉素+阿莫西林共10 d的三联疗法、埃索美拉唑+阿莫西林前5 d埃索美拉唑+克拉霉素+甲硝唑后5 d的序贯疗法，来进行根除Hp的治疗，结果表明两种根除疗法的根除率分别为79.4%和85.3%，差异无统计学意义。两组患者的血氨浓度均较治疗前有明显降低（P0.01），但降低的幅度差异无意义。
我国Hp感染及肝硬化发病率较高，对肝硬化高氨血症者若常规降氨处理效果不佳时，应考虑是否并发Hp感染，并及时给予治疗[11-13]。本研究结果亦表明，根除Hp可显著降低肝硬化患者的血氨水平，但针对这一特殊群体，用三联疗法与序贯疗法根除Hp的疗效 |
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发表于 2018-8-18 19:06:49