2018浅析公立医院公益性及经营性

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　　目前，公立医院作为我国医疗市场的主体，占比超95%以上。其同时具备公益性和经营性两大特征。一方面，作为非营利性医疗机构代表国家为人民群众提供基本医疗服务，体现公益性;另一方面，我国对大部分公立医院实行差额补助的财政政策，且财政补助的部分远远低于维持医院正常经营所需，必须通过医疗服务或其他经营活动收取合理的费用来获得资金，才能在激烈的市场竞争中保持可持续发展。
　　公立医院的主要补偿渠道和方式有以下几种：一是国家财政税收等间接补偿，由财政部门按照不同财政补助标准对医院进行补偿，同时对公立医院进行税收减免，如公立医院退休人员部分工资福利费的直接补助，免征医疗收入所得税等间接补助。二是为提高医疗质量和医疗水平，采取对部分领域及科研进行专项补助，如重点学科建设补助等。三是由相关机构制定统一的医疗服务项目收费标准，医院通过医疗服务收费的方式进行直接补偿。
　　前两种补偿主要通过上级补助拨款的方式实现。在实际工作中，虽然政府对公立医院投入的绝对数历年不断增加，但是增长速度远低于卫生医疗总费用的增长，甚至在财政支出资金所占比例上有所下降。由于公共卫生投入主要依靠地方财政，各地财政经济实力直接影响投入力度。医疗建设投入属于服务性质，对于带动当地经济增长不明显，政府投入更偏好于效益高、见效快的实体经济领域。其次在医改深化过程中一方面逐步取消药品加成，逐年要求降低药品收入占医疗收入的比例，但旧时以药养医的传统思维让地方财政普遍认为医院效益不错，不愿增加投入;另一方面，政府补助由于存在审核调拨等层层关卡，资金下拨基本滞后于事件发生。例如，2013年SARS非典暴发疫情漫延时，各级地方政府响应国家统一部署，要求各级公立医院配套相关诊疗仪器，采取提供免费公共医疗的紧急措施，但在这之前，公立医院就必须自筹资金及时投入保证人员、物资充分到位，及时提供良好医疗服务体现公益性。
　　第三种补偿渠道即医疗服务收费收入，它是公立医院的主要补偿来源。在医药改革的不断深化下，取消药品加成，实行医药分离已成定局。近年来，药品收入占医疗收入的比例正在逐年下降，医疗服务收入必将取代药品收入成为公立医院主要经济来源及经营发展支柱。医疗服务收入的增长并非能一蹴而就，它需要各方面的配合，人才的培养、层次高收费高的新诊疗项目开展都是一个漫长地成长过程。
　　由于社会医疗保险制度的全面推广，参保人员占医院服务对象的比重逐年提高，医保结算成为医疗服务费用结算的重要组成部分。现行的医保结算方式分为联网结算及异地先行自费结算，再回当地报销。联网结算即病人只支付自己所负担的自费及自理部分，医保报销的部分由医院统一和各地医保部门间进行结算。由于医保是按月结算，当月结束后结算数据进行统计核对，上报审批后等待各医保中心考核再划拨款项，正常情况在次月底前结清，但当长假或者异地医保结算还往往拖延更久，从资金层面看医保结算款的长期、大量拖欠大大损耗货币时间价值，会影响医院的正常运行，况且现行医保结算制度对医院的考核比较严格，扣款是常规性的考核手段，医院在执行过程中总存在或多或少的主观或客观差错，往往实际结算时医保结算款不能全额到位。
　　由于医保改革的不断深入以及医保异地就医结算的推广，使得医保结算款占医疗收入的比例不断增高，由此产生垫付资金的缺口日益增大，此部分资金的运营成本给医院造成不小压力。为了缓解资金矛盾，减少医保考核扣款，很多公立医院更偏好那些未联网结算先行自己垫付所有费用的异地医保病人，因为此部分费用结算不存在货币价值损耗，这在一线城市技术水平较高的三甲医院尤为明显，无形中影响了医疗资源的分配，产生了新的看病难。针对此种矛盾，政府在扩大基本医疗保险参与面向基本医疗保险的可持续性深化改革，增加医疗保险的投入，缩短医保回款期，从资金层面上来说也是对新医改的激励。目前已经有部分地区实行医保预付款的制度，即每月中上旬根据历史数据预付考核良好医院医保款的90%至95%，次月根据审核数据再结算剩余款项，减少医院垫付资金及贷款，一定程度上缓解了资金压力。
　　随着医改的深入，新一轮由药改引起的资金压力产生。目前的新医改主要是通过取消药品差价，提高医疗服务收费收入，从而彻底颠覆以药养医的传统模式。医疗服务价格的提高能更好体现医护人员的劳动价值，但是药品零差价取消了药品流通环节的劳动价值。医院为药品流通提供资金、设备、仓储、人员成本，但所有投入都无法从医疗收入中反映其价值，无形中大量增加医院运营成本，造成新的资金压力产生。
　　随着医疗竞争加剧，公立医院生存和发展都需要加强自身建设。引进新技术新材料新设备，培养高层次人才都需要医院除维持正常经营外有充足的发展资金。在地方政府投入严重不足的情况下，医院逐渐出现了市场化经营倾向，偏好经济效益优先，导致公益形象缺失，加剧医患矛盾。为缓解这一矛盾，不少地级市医院通过提高医疗效率，降低就诊难度，减少创新守成守旧，以避免不必要的医疗纠纷。从而又形成新的弊端，不利于医疗体系的良性循环。
　　从以上分析来看，医院的公益性和经营性是一对矛盾的存在，要保证公益性的主导地位，必须放弃大部分经营性。而以目前绝大多数公立医院的经营现状来看，特别是处于夹层中的二三级地级市公立医院，要保持良好健康的态势持续经营，只有在政府的大力投入和扶持下，医院才能放弃经营性，秉承公益性造福于一方百姓。医改继续深化的重点将是政府如何有效率有针对性地投入公立医疗事业，继续有力推动医疗公益性。
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