2018腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治策略

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　　摘　要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的诊断、处理及预防的方法。方法：回顾性分析腹腔镜胆囊切除术中11例胆管损伤患者的临床资料。结果：11例胆管损伤分别为：胆总管撕裂伤1例，右肝管横断1例，电灼伤1例，肝总管电灼伤2例，胆总管横断伤2例，肝总管纵向损伤1例，胆囊管和胆总管连接处撕裂3例，分别采用不同方法修复损伤。结论：提高医生对胆管损伤的警觉性，预防和减少胆管损伤的发生。 开题报告 http:///html/lunwenzhidao/kaitibaogao/
关键词：腹腔镜胆囊切除术；胆管；损伤
　　腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）中胆管损伤时有发生，分析总结江苏省涟水县人民医院1999年5月～2009年5月1950例LC手术，其中有11例发生胆管损伤，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：江苏省涟水县人民医院1999年5月～2009年5月间行LC手术共1950例，年龄18～82 岁，平均49.6岁。男487例，女1463例，男女之比为1：4，胆管损伤的类型为：胆总管撕裂损伤1 例，右肝管横断1例、电灼伤1例，肝总管电灼伤2例，胆总管横断伤2例，右副肝管横断伤1例，胆囊管汇入胆总管处撕裂伤3例。
1.2 处理方法：对于胆总管撕裂伤采用适当延长裂口，放入18号T管支撑引流，术后2周带T管出院，6个月后拔出T管。随访2年恢复良好；右肝管横断伤的，用5个0可吸收线端端吻合，放置14号T管支撑引流，6个月后造影通畅无狭窄拔出T管；2例肝总管电灼伤位于肝总管前壁，1例为片状缺损，采用肝圆韧带组织修补缺损，放置T管支撑，恢复顺利，随访1年状况良好；另1例为小的裂伤直接缝合放置T管支撑，4月拔出T管；2例胆总管横断伤的1例行端端吻合T管支撑引流，1例行胆肠Roux-en-Y吻合，半年以后顺利拔除T管。1例右副肝管横断伤用6-0PDS线行端端吻合，未放T管，术后恢复良好。胆囊管与胆总管结合处撕裂伤均不严重，缝合修补后放置T管支撑引流，3月后拔出T管，无不良反应。 简历大全 http:///html/jianli/
2 结果
　　本组11例病人随访6个月～3年。1例肝总管电灼损伤，行带蒂肝圆韧带修复，T管支撑引流，半年后拔除支撑管，1个月后出现胆道狭窄、感染，经MRCP证实，再次手术行胆管成形术，支撑管1年后拔除，随访3年至今情况良好。1例胆肠吻合患者，偶有胆管炎发作表现。其余状态良好，生活如常。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因：腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤的发生率报道不一，一般为0.4～0.7%，本组发生率为0.56 %。本组11例胆道损伤的原因，再次提示解剖因素、病理因素和个人技术因素在腹腔镜胆囊切除术中的重要作用[1]。①解剖因素：是指Calot 三角的局部解剖不清，存在肝管或血管的解剖学变异，在术中非常容易损伤。为了避免这种损伤的发生，手术中，术者应清楚认识到胆囊血管的解剖和变异，保持术野清晰，避免术中盲目操作造成损伤；② 病理因素：在急性胆囊炎时，Calot 三角处有炎性反应而水肿，纤维结缔组织增生致肝总管与胆囊颈粘连，容易误认胆总管为胆囊管[2]。特别是结石嵌顿于胆囊颈时都可能误伤胆总管；③技术因素：腹腔镜手术使外科医师失去了手指灵敏的触觉和组织器官的立体感，使之容易造成误伤。术者应严格接受二维图像下操作的适应性训练，这是开展LC手术的基础。 思想汇报 http:///sixianghuibao/
3.2 腹腔镜胆管损伤的处理：处理胆道损伤的原则及术式要视损伤的时间、部位和类型而定，但术中及时发现及早处理最为理想。早期发现钛夹夹闭肝外胆管的可取出钛夹。后期发现钛夹误夹胆管并已伴有胆管壁增厚、胆道狭窄者，需行Roux-en-Y胆肠吻合式[3]。若损伤在72 h以内，全身情况好者，可行一期修复；超过72 h者，可先行引流，待2～3个月后再行手术治疗[4]。胆管损伤修复成功须符合以下原则：①对于胆管端端吻合或胆肠吻合应做到黏膜对黏膜，针距均匀；②吻合口无张力且足够大，血供良好；③胆肠吻合一般不需要放T管， 行修补或端端吻合的则必须放T管支撑引流；④肝下应置引流管，以防止渗漏及感染。
3.3 腹腔镜胆管损伤的预防：应注意以下几个方面：①手术医生的经验决定胆管损伤发生率的高低，初学者应先遵守从胆囊壶腹向胆囊管方向分离的手术原则；②盲目解剖胆囊三角区粘连是损伤右肝管和肝总管的原因；③要重视术中的热损伤；④注意胆管的解剖变异；⑤如遇粘连或出血，及时中转开腹。
　　总之，LC手术目前已是大家广为接受的一种微创手术，术中的仔细操作，及时的中转开腹可以减少胆道损伤，保证手术质量和手术安全。
4 参考文献
[1] Lai EC,Lau WY.Mirizzi syndrome:history,present and future development[J].ANZ J Surg,2006,76(2):251.  简历大全 http:///html/jianli/
[2] 黄筵庭,王正康.腹部外科新手术[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:306.
[3] 胡三元.腹腔镜临床诊治技术[M].山东:山东科技出版社,2002:91.
[4] 仝小刚,徐大华,孙建邦,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防[J].中国肝胆外科杂志,2005,11(9):595.