2018正确理解病案首页信息内涵提高病案首页的方式分析

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　　　[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2012）11（a）-0168-02
　　病案首页是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况以及患者接受诊疗的疾病诊治、手术、转归和费用情况等医疗信息，从病案首页提取的信息是医疗统计数据最主要的来源[1]。正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。但在实际工作中，病案首页存在误填、漏填的问题，特别是2012年新病案首页实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，填写不正确的情况时有发生。本文针对2012年本院临床医生在填写新病案首页中常见问题进行归纳和分析，并采取针对性措施加以改进，进而提高本院新病案首页信息填写质量。
　　1 病案首页填写主要存在的问题
　　1.1 自然情况
　　患者自然情况信息漏填居多，如关于患者地址方面的信息。从填写情况来看，漏项很多，绝大多数只有户口地址，有的甚至户口地址也空缺；在填写的户口地址中大多缺乏街道地址。通过患者的自然信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。另外，病案管理系统对街道地址的录入具有强制性，否则首页信息就无法保存，地址缺项也给病案录入工作带来了困难[2]。
　　1.2 职业
　　患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 不详的比例较高，使职业分类失去意义。 代写论文 http://
　　1.3 入院病情
　　新的病案首页取消以往存在的病情转归项目，取而代之的是出院诊断栏后的4种入院病情信息，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度[3]。本院是妇产专科医院，其中，妇科疾病的入院情况比较容易理解和判断。产科的情况则需要根据实际情况区别待之。如主要诊断为胎头下降阻滞，入院情况应填数字，有的医生填1，有些医生填4，即入院后新发生的疾病。数据4的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视[3]。因此，这个选择是错误的。产科分娩过程可能出现的各种情况，如是否存在梗阻性分娩，是否存在第一、第二产程延长，活跃期是否停滞，是否需要分娩阵痛，保胎过程能否成功等，这些情况都存有不确定性，即使发生也实属正常。因此，我们认为相比之下填写2、3更为符合实际，很多医生虽然选择2和3，但也并不十分清楚其中的含义，只是权衡之下做出的选择。
　　1.4 手术级别
　　手术级别的填写为医院加强分级手术管理提供了数据来源。填写中常见的错误：一是没有根据具体情况填写，如子宫下段剖腹产的手术级别在正常情况下是二级，但伴随子宫肌瘤的剖腹产、中央前置胎盘、畸形妊娠子宫的剖腹产等属于复杂的剖腹产手术[4]，手术难度会加大，手术级别应更高。同样妇科的子宫肌瘤手术等也存在同样的问题，不同部位的肌瘤核除手术及术式的不同，手术级别也不尽相同；二是对同次手术，不同术式的手术级别的填写不明，如患者出院主要诊断是输卵管积水，其他诊断是盆腔粘连，手术方式是腹腔镜下输卵管切除术、腹腔镜下盆腔粘连（重度）松解术，前者手术级别是二级，后者则是三级，但对同次手术多种术式的手术级别的填写应该综合考虑，不能只考虑单个术式。 作文 http:///zuowen/
　　1.5 切口类型及愈合等级
　　外阴侧切的切口类型和愈合等级正确的写法应是Ⅱ/其他，其他是指出院是未拆线或无须拆线。外阴侧切的切口是不用拆线的，故愈合等级应选择其他，很多医生在这个项目上填写为甲。
　　1.6 离院方式
　　离院方式涉及转诊预约，也可以由此判断病情的转归。如选择医嘱离院，可以理解为疾病已治愈，达到出院要求；选择医院转院，可以理解为疾病好转，但需要到其他医疗机构进一步治疗；当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者却要求出院或逃跑，离院方式应选择非医嘱离院[5]。这不仅是统计的需要，同时也涉及一些责任问题。但多数医生认为，即使是患者要求出院，医生也开具出院医嘱，故离院方式选1。
　　1.7 再住院计划
　　是否有出院31 d内再住院计划涉及医疗保险的支付和医院医疗水平的体现。但99%的病案首页在这个项目的填写上均为无。笔者认为，妇科锥切后再入院做广切的患者、癌症患者术后的化疗以及产科患者在妊娠36周入院观察、治疗后离院，会再次来院分娩的患者，均属于有31 d内再入院的计划，应选择有，无显然是不符合实际的。 思想汇报 http:///sixianghuibao/

　　1.8 病理诊断
　　病理诊断的标本编号有空缺，除了医生漏填外，更主要的原因是一些良性疾病的术后病理报告单的回报较晚，医生无法填写所致。这主要是与本院床位周转快，患者平均住院时间短有关，特别是腹腔镜手术的开展，患者术后在院时间明显缩短[6]。
　　1.9 肿瘤信息项目
　　肿瘤信息项目填写不全。无论是新、旧首页，肿瘤的分级、分期等内容都是非常重要的信息，但漏填现象较严重。肿瘤信息的漏填，给肿瘤信息检索工作带来诸多不便。如临床医生要求病案统计人员检索出Ⅲ期的卵巢癌，在病案信息系统现有的检索功能下，若单纯从疾病诊断上来检索，较难检精准地检出；若结合肿瘤的分级和分期等信息，则较容易准确地检索到相关病例。
　　2 产生原因
　　2.1 入院登记人员责任心不强
　　病案首页患者的基本信息基本是由住院处询问录入，由医院的HIS系统传输形成。但遇到患者没带身份证等有效证件，入院登记人员不仔细询问，责任心不强，填写较为随意，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。
　2.2 医生对新病案首页内涵理解不够，填写标准掌握不好
　　很多医生没有真正理解好新病案首页每一个项目的内涵，对出院诊断的入院情况、手术级别的填写认识模糊，虽医院已下发手术级别填写标准，但因临床工作繁忙，对手术级别的理解和判断没有很好地消化吸收，造成误填。对是否31 d有再入院计划等项目的填写意义认识不清。 思想汇报 http:///sixianghuibao/
　　2.3 病案统计信息系统不完善
　　对患者自然信息主要是医院的HIS传输，但由于系统的不完善，传输来的数据不完整