|
|
糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，目前全球糖尿病患者已达2.85亿，我国成人糖尿病患者总数达9240万。按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病[1]。糖尿病给患者、家庭和社会造成的危害来自于糖尿病的急、慢性并发症，严重地威胁着患者的健康甚至生命，导致医疗费用急剧增长，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。世界卫生组织评估2005～2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元[2]。糖尿病已经成为严重威胁我国人群健康的公共卫生问题，同时也是社区医生必须经常面对与处理的常见病之一[3]。糖尿病一经确诊往往需要长期治疗，需要患者具有良好的依从性，才能有效控制血糖水平，减少或避免急慢性并发症的发生[4]。但是由于多种因素的影响，患者的依从性比较差[5-6]。为了提高2型糖尿病的社区诊治水平并使之服务规范化，在借鉴国外2型糖尿病临床路径的基础上，本研究结合我国和北京军区总医院第三门诊部所在社区的实际情况研究并开发了2型糖尿病社区路径化管理，提高了治疗依从性，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
北京某军队退休干部休养所及周边居民，2010年6月～2013年6月来北京军区总医院第三门诊部就诊，符合1999年WHO糖尿病诊断标准的患者180例，思维正常且自愿参加本次研究。排除标准：意识不清或不合作或语言交流障碍者；妊娠期患者；恶性肿瘤患者。随机分为观察组和对照组，各90例。观察组患者在常规门诊的基础上进行路径化管理。对照组实行常规门诊管理。观察组男47例，女43例，年龄51～82岁，平均（61.06.5）岁，平均病史9.5年。对照组男46例，女44例，年龄45～79岁，平均（59.17.5）岁，平均病史9.0年。两组年龄、性别、病史等一般情况比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组：给予常规门诊管理，化验血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等，填写调查问卷表进行评分，并登记患者的一般情况和联系电话；管理1年后再次化验血糖、HbA1c等，并填写调查问卷表进行评分。
观察组：在常规门诊的基础上，依照设定好的糖尿病社区管理路径书管理入组患者1年，并填写相关调查问卷表，进行评分；本路径书以年为路径管理纵轴，以项目为横轴，包括患者的一般情况、病史、既往史、主要体检项目、监测、干预项目、问题处理和经验总结。由路径研究小组的成员经过多次讨论共同设计，听取相关专家的意见，然后根据预试验进行修订，分为医生版和患者版，分别由医生和患者管理和使用[7-10]。毎月进行1次交流，病情有变化或加重时可随时就诊，面对面进行个体化健康指导，采用一对一的教育方式，运用生动朴实的言语，图文并茂，深入浅出，医患双方互动。
社区糖尿病路径管理小组由2名专科医师、2名护士、1名病案管理员组成。医生负责患者随机入组、宣教、治疗等；护士负责患者的护理、电话联系、分装各种检查单；病案管理员协助护士分装各种检查单、电脑输入患者的一般资料、掌握患者的复诊时间，对没有按时复诊的患者提交医生或护士联系，落实路径管理计划。经验丰富的高年资医生担任小组负责人，门诊部主任每月检查工作进展情况，并给予指导和帮助。
1.3 治疗依从性评估标准
根据患者对社区糖尿病路径化管理计划的落实率及主要监测指标的达标情况，参考相关文献[11-12]，制订依从性评估标准：①依从性优：主动落实干预计划90%以上，主要监测指标达标，空腹血糖（FPG）为6.11 mmol/L以下，餐后2 h血糖（2 h PG）为7.8 mmol/L以下，HbAlc达6.5%以下。②依从性良：靠提醒落实干预计划80%以上，少数监测指标未达标。③依从性差：提醒也只能部分落实干预计划，干预计划的落实为80%以下，多数监测指标未达标，病情明显不稳定。依从性优良率=（依从性优+依从性良）/（依从性优+依从性良+依从[(www. ) 专业提供论文代写和发表的服务,欢迎光临]性差）100%。
1.4 观察指标
1.4.1 检测指标 包括FPG、2 h PG、HbAlc、尿常规、尿微量白蛋白等。主要检测指标的达标标准，依照2013年糖尿病防治指南和2014美国糖尿病指南：糖尿病诊疗标准制定[13]。达标：FPG7.0 mmol/L，2 h PG7.8 mmol/L，HbAlc6.5%。②不达标：FPG7.0mmol/L，2 h PG7.8mmol/L，HbAlc6.5%。
1.4.2 自我管理能力评估 借鉴美国密西根州糖尿病研究和训练中心的糖尿病管理评定量表（DCP）和糖尿病知识测试问卷（DKT）量表，结合糖尿病治疗的五套马车治疗原则[14]，进行改良简化，对180例社区糖尿病患者的随机问卷调查表进行评分比较。包括是否控制饮食、是否定期监测血糖、是否坚持锻炼、是否按照医嘱规律用药、是否定期检查双足、是否按医嘱复诊，每个问题分值从0～5分，分值越高依从性越高，揭示糖尿病患者日常生活中自我管理和监测的行为。问卷在患者门诊就医入组时和第12个月复诊时由医生发放，并讲解问卷填写方法和各项填写要求，在患者理解后逐一填写，年迈老人、视力不佳、文化程度低的患者由医生或护士讲解之后问答式填写。
1.4.3 医患关系评估 ①医患关系好：患者按路径书提示就诊，落实路径书管理计划90%；有病情变化时，能及时告知医生，医生及时了解患者病情，指导检查、治疗，帮助患者解决遇到的医疗问题。②医患关系一般：落实路径书管理计划60%且90%；患者就诊时简单谈及病情，进行常规治疗。③医患关系比较差：落实路径书管理计划60%；患者对医生不信任，病情变化不及时报告或找其他医生解决。
1.5 统计学方法
采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗依从性比较
观察组与对照组干预后治疗依从性优良率比较，差异有统计学意义（P 0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗依从性对比[n（%）]
注：与对照组干预后比较，*P 0.05
2.2 两组空 |
|
发表于 2018-8-18 21:48:12