2018改良切口两线减张鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲的发展效果

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　鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉-头颈外科一种常见病，其发病率为16%～79%[1]，主要症状为鼻塞、头痛、鼻出血等。发病原因主要有外伤、鼻部发育异常、骨与软骨发育之间发育不均衡、骨与骨之间的生长不均衡[2]，从而导致鼻中隔畸形或偏曲，引起鼻功能障碍。目前主要以手术治疗为主，传统的手术方式一般选择鼻中隔黏膜下切除术。2011年1月～2013年6月广西壮族自治区河池市人民医院（以下简称我院）采用改良切口两线减张鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲63例，治疗效果良好，现报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2011年1月～2013年6月我院耳鼻喉科收治行改良切口两线减张鼻中隔成形术鼻中隔偏曲患者63例为改良组，其中男39例，女24例；年龄17～56岁，平均（45.21.6）；病程1～8年；C型偏曲者20例，S型偏曲16例，嵴突或棘突偏曲16例，复合偏曲11例；按偏曲部位划分，高位偏曲10例，前位偏曲21例，后位偏曲16例，形态各异的鼻嵴或棘偏曲16例。选取2009年1月～2011年12月于我院行鼻中隔黏膜下切除手术的鼻中隔偏曲患者63例为对照组，其中男36例，女27例；年龄16～58岁，平均（44.52.1）岁；病程6个月～10年；C型偏曲者16例，S型偏曲17例，嵴突或棘突偏曲16例，复合偏曲14例；按偏曲部位划分，高位偏曲9例，前位偏曲21例，后位偏曲16例，形态各异的鼻嵴或棘偏曲17例。两组患者年龄、性别、病程及偏曲的凸面部位比较差异无统计学意义（P  0.05），具有可比性。所有患者均经过鼻窦CT、鼻内窥镜检查确诊，并有鼻塞、头痛、出血等不同程度的症状。有手术指征，无心肺功能不全等手术禁忌证，将有明显鼻窦炎及过敏性鼻炎者排除本组研究之外。
　　1.2 手术方法
　　改良组：应用德国Wolf鼻内窥镜、鼻中隔手术器械及摄像系统完成手术。手术在局部麻醉或全身麻醉下进行，根据患者病变程度、身体情况及心理状态等综合评定，或随患者的意愿及要求决定麻醉方式。用1%丁卡因+0.1%肾上腺素棉片作两侧鼻中隔鼻甲黏膜表面麻醉，1%利多卡因+0.1%肾上腺素行鼻前庭皮肤黏膜交界处浸润麻醉。单纯性鼻中隔偏曲患者采用局麻+强化麻醉；合并有鼻窦炎、鼻息肉者采用插管全身麻醉，所有患者均在鼻内窥镜下手术。手术切口选择在左侧鼻中隔。改良组患者手术切口按照李杰恩等[3]介绍的改良切口，即在鼻小柱后方鼻中隔软骨尾端前缘，上自鼻中隔尾端顶部，沿软骨前缘向下延至鼻底，沿此线切开皮肤黏膜，暴露软骨，剥离子在紧贴软骨表面剥离，上至鼻顶，下至弄底，往后剥离至筛骨垂直板，在鼻内窥镜引导下黏膜刀在筛骨垂直板前缘2～3 mm自上而下切开软骨，咬除筛骨垂直板前缘的软骨使之形成2～3 mm的骨缝，沿骨缝分离对侧筛骨垂直板的黏膜，剥离子断开鼻中隔软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接处，使鼻中隔软骨后、下方完全游离，根据偏曲部位不同，对偏曲的骨质、嵴突或棘突进行凿除或切除。软骨偏曲的部分在表面作井字切开重新塑形，使鼻中隔居中。检查嗅裂、中鼻道、总鼻道通畅。偏曲部位矫正满意，复位黏膜，缝合切口两针，如切口处皮肤边缘整齐、对位良好，也可不缝针。选用膨胀海绵进行双鼻腔填塞。鼻腔填塞不宜过多，以防止因血液循环障碍引起黏膜瓣的缺血坏死[4-5]。
　　对照组患者按传统鼻中隔黏膜下切除术，采用killian切口，在鼻中隔皮肤与黏膜交界处行L切口，切开皮肤黏膜达软骨表面后往上、下剥离，往后分离到筛骨垂直板后在四方软骨尾端缘前切开软骨，分离对侧软骨黏膜，到筛骨垂直板后，旋转刀切除四方软骨，咬除偏向的骨质及软骨，黏膜复位，缝合切口，如切口处皮肤边缘整齐、对位良好，也可不缝针。双侧鼻腔填塞膨胀海绵固定。
　　术后处理：两组患者术后常规抗炎治疗，预防感染，必要时给予止血及镇痛等对症处理，填塞物抽出前以流质或软食为宜。根据堵塞物的性质和患者病情情况，通常在术后48～72 h取出鼻腔填塞物，隔日换药，行鼻腔冲洗，5～7 d拆线，期间可使用含皮质类固醇的鼻喷剂，以减轻鼻腔黏膜的肿胀。术后随访半年，比较两组患者手术疗效及术后并发症发生情况。
　　1.3 观察指标
　　①手术时间：从切开鼻中隔皮肤黏膜开始至复位黏膜、缝合切口及双侧鼻腔填塞膨胀海绵压迫的各种操作完成为止。②出血量：手术过程中的出血量，用吸引器留存，以统计出血量；③术后疼痛：疼痛评估采用口述疼痛评分法（VRS）：0分（无痛）：无疼痛；1分（轻度疼痛）：疼痛可忍受，正常生活不受影响，睡眠基本不受干扰；2分（中度疼痛）：中度持续疼痛，睡眠可适当受干扰，需要使用镇痛药；3分（重度疼痛）：疼痛难以忍受，必须使用镇痛药，睡眠受严重干扰。④鼻中隔黏膜损伤：包括鼻腔两侧黏软骨/骨膜瓣是否有损伤或黏膜撕裂伤或鼻中隔穿孔等。
　　1.4 疗效评定标准
　　治愈：鼻中隔居中，头痛、鼻塞、鼻出血等症状消失，无并发症。好转：鼻中隔居中，鼻腔通气不畅，症状部分缓解，无并发症。无效：鼻中隔矫正不满意，头痛、鼻塞、鼻出血依然存在。有效=治愈+好转。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P  0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者术后6个月疗效评价结果比较
　　改良组患者治疗效果显著提高，其治愈率、有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P  0.05或P  0.01）。见表1。
　表1 两组患者疗效比较[n（%）]
　　2.2 两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛及鼻中隔黏膜损伤情况比较
　　改良组手术时间、术中出血量、术后疼痛、鼻中隔黏膜损伤情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P  0.05或P  0.01）。见表2。
　　表2 两组患者手术时间、术中出血量及术后情况比较
　　3 讨论
　　3.1 改良切口两线减张鼻中隔成形术安全效果好
　　鼻中隔偏曲是鼻中隔骨和软骨的发育不均衡导致鼻中隔偏离中线向一侧或两侧弯曲或局部形成突起，引起鼻功能障碍，主要表现为鼻塞、头痛及鼻出血症状，部分有嗅觉功能减退，有的并发鼻窦炎、分泌性中耳炎等[6-7