2018剖宫产术后瘢痕部位妊娠治疗发展问题和策略

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剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠（CSP）发病率近年来呈上升趋势，笔者所在医院于2004年1月-2012年12月共收治72例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病例，根据患者的具体病情予相应的处理，取得了较好效果，现就其诊疗经验报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2004年1月-2012年12月笔者所在医院收治CSP患者共72例，其中院外转入29例。年龄25～41岁，平均（32.34.46）岁，均有剖宫产史，其术式均为子宫下段横切口。既往有1次剖宫产史65人，2次剖宫产史7人。发病至末次剖宫产间隔时间为9个月～11年，平均（5.314.32）年。患者均无心、肝、肾及血液等慢性疾病。
　　1.2 临床表现
　　均有停经史，停经时间43～81 d。49例停经后自发性阴道间断性出血，23例停经后无阴道出血。转入笔者所在医院的病例中有1例在当地医院诊断为滋养细胞肿瘤，1例诊断为流产，2例诊断宫内早孕。院外误诊4例，笔者所在医院误诊1例。药流或人流后阴道活动性出血4例，清宫术中出血较多，术后阴道出血不止3例。
　　1.3 检查
　　妇科检查：宫颈外观正常，宫体下段较软，子宫如孕周大小或稍大于正常孕周子宫，双侧附件无异常。尿妊娠试验阳性，血-hCG数值均高于正常。超声检查：妊娠囊位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处，孕囊与周围组织无明显界限，周边血流丰富。
　　1.4 方法
　　所有患者均行血-hCG测定、经阴道彩超检查或经腹彩超检查。根据临床症状、超声结果、妊娠物凸出方向及血-hCG数值选择药物保守治疗、B超监视下清宫术或手术治疗。保守治疗方式：局部给药或全身用药，或联合用药。手术治疗术式：瘢痕病灶楔形切除术+子宫修补术，子宫次全切术及子宫全切术。
　　2 结果
　　本组手术治疗共27例均成功，无死亡病例。非手术治疗49例，在治疗中病情恶化改为手术治疗4例，保守治疗成功45例。行囊内注射甲氨喋呤（MTX）21例；5-Fu宫颈多点注射9例；米非司酮口服后行B超下清宫7例；经宫颈向峡部肌肉内注入5-Fu后行清宫术6例；予米非司酮+5-Fu静脉用药4例。15例行子宫切口妊娠病灶楔形切除术加瘢痕修补术，7例行子宫次全切除术，5例行子宫全切除术。
　　病理检查见变性坏死绒毛及蜕膜组织。术后监测血-hCG值均逐渐降至正常，不同方式处理其降速也不同。术前被误诊的5例在保守或清宫术治疗中均有不同程度大出血，被迫改为手术治疗，而术前确诊的67例经有效治疗后避免了大出血。
　　3 讨论
　　剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠（CSP）是指胚囊着床于剖宫产瘢痕处，属异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一，易误诊为早孕、流产或宫颈妊娠。由于子宫下段切口处缺乏肌层组织，收缩力差，孕囊着床于此处，出血常难以自止。若处理不当，会造成大出血或子宫破裂而危及生命。本病发生率低，笔者所在医院统计占同期异位妊娠的6.1%，高于国内文献[1]报道的4.4%。CSP一经确诊必须立即终止妊娠。杀死胚胎，排除妊囊，在抢救生命的同时尽可能保留生育功能。
　　早期诊断CSP十分重要，根据本文资料并参考相关文献，总结早期诊断依据如下：（1）有剖宫产及停经史。（2）停经后无痛性阴道流血。（3）尿妊娠试验阳性，血清-hCG升高。（4）超声诊断：子宫正常大小或略增大，峡部增宽。妊娠囊生长在子宫峡部前壁。孕囊周围不均质团块周围血流丰富。瘢痕肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄。如已流产，可在子宫内口上方看到不规则发育、混合型的包块。早诊的目的就是为了早期治疗，而阴道超声的应用，使得早期诊断CSP成为可能[2]，更有报道经阴道彩色多普勒超声应作为首选的诊断方法[3]，不仅可以全面了解孕囊或包块与周围的毗邻关系，还可显示胚胎着床部位、子宫肌壁的厚度以及有否胎盘植入。根据以上特点综合分析可作出早期诊断，并可协助制定正确的治疗方案，而血-HCG值的高低可以判断滋养细胞的活性，对指导治疗判断疗效有重要参考作用。
　　CSP的治疗方法多种多样，包括药物治疗，子宫动脉栓塞术和手术等。Vial等将剖宫产瘢痕妊娠分为两类：第一类是局部浅表植入，妊娠物凸向宫腔。第二类是深层植入，妊娠物凸向浆膜层，此型易导致大出血以及子宫破裂。对不同类型应采用不同方法，文献[4]报道应重视对CSP个体化治疗。多数病例可采用非手术治疗，以杀死胚胎组织、减少出血、保存生育功能为目的。手术治疗以清除病灶，控制出血，尽可能保留子宫为原则。
　　非手术治疗适用于停经时间短，阴道流血少，hCG浓度低的患者，大多数第一类适合此方法。常用药有MTX、5-Fu、米非司酮等。MTX可致使滋养细胞死亡，绒毛变性坏死而致胚胎死亡，便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血。5-Fu有类似的药物机理，米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，有协同作用。根据本组资料结合文献总结保守治疗药物给药途径主要包括：（1）多次给药方案。（2）单次给药方案。（3）联合给药MTX+米非司酮。根据-hCG下降程度逐渐减少米非司酮药量，直至-hCG恢复正常。（4）超声引导下囊内注射MTX囊内用药，优点：浓度高，剂量小，疗程短，副反应轻。全身用药时妊娠组织吸收缓慢，血-hCG值下降慢及病灶吸收慢。无论局部还是全身用药，治疗过程中可能出现阴道流血增多，包块内出血、甚至大出血、子宫破裂，故均应做好手术准备。一般情况下血-hCG恢复正常较包块吸收快，-hCG恢复正常的时间为数周至数月，而包块消失的时间可长至1年。
清宫一般在药物治疗hCG下降后，清宫也有可能导致难以控制的大出血，应慎用，即使血-hCG很低甚至正常时，直接行刮宫术也可能出现阴道大出血，故应做好抢救准备，若清宫不全，则可能导致瘢痕处血窦开放引起出血不止，甚至失血性休克而不得不切除子宫。
　　目前腔镜技术及子宫动脉药物灌注、动脉栓塞术（UAE）等越来越多地应用于CSP，疗效满意。宫腔镜能了解妊娠物的形态大小，辨认胎囊与其种植部位的血管分布、与子宫切口的关系并可行定位刮宫，能避免盲目刮宫可能引起原瘢痕裂开导致子宫破裂的危险。文献[5]报道宫腔镜联合UAE治疗CSP安全、有效。而子宫动脉药物灌注、动脉栓塞术联合清宫可有效地控制CSP大出血，是一种微创、安全、有效并可保留子宫是值得推广的方法[6]。如果技术条件许可，腹