2018超声心动图在胎儿冠状动脉瘘诊断中的临床问题和策略

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　冠状动脉瘘主要指心脏、大血管等与左、右冠状动脉之间存在交通异常现象，多为先天性，在先天性心脏病中占据0.3%～0.4%[1]。胎儿出生后虽然可以自愈，但由于其几率较小，因此多在合适时机选择恰当的方式进行治疗。临床上治疗先天性冠状动脉瘘的方式主要有药物治疗、封堵术、外科手术等。为确定胎儿出生前是否存在冠状动脉瘘，以做好早期治疗准备，临床上多采用超声心电图进行诊断[2]。为深入分析超声心动图在冠状动脉瘘诊断中的临床应用价值，笔者所在医院对11例确诊为冠状动脉瘘胎儿超声心动图图像特征进行分析与总结，现将研究结果汇报如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　11例患儿均为笔者所在医院2008年1月-2012年12月诊断的冠状动脉瘘新生儿。其中孕妇年龄23～36岁，平均（29.43.2）岁；诊断胎儿存在冠状动脉瘘时孕周为22～25周，平均孕周为（23.60.4）周。3例左冠状动脉瘘，8例右冠状动脉瘘；6例合并有心脏畸形，剩余5例未合并有心脏疾病。
　　1.2 方法
　　1.2.1 仪器准备 心脏超声诊断仪为荷兰产Philips iE33型诊断仪，探头为腹部凸阵探头C5-2，频率为2～8 Hz。
　　1.2.2 检查方法 按照常规程序对胎儿进行超声心动图检查，主要获取胎儿四腔、右心室流出道、左心室流出道等切面，对患者左心室流出道观、心尖四腔观、扩张冠状动脉等进行检查，观察内径、长度、走向、形态等。具体为在心尖四腔切面检查时，超声显像可见具有一条具有明亮色彩的血流，对该异常血流的起止部位、走向等进行检查可发现其主要起源于右侧冠状动脉，向上延伸至右房顶部，或进入右房内，或向下延伸至心尖部或三尖瓣瓣环处，然后进入右心室。心动整个周期内均可明显观察到该条异常血流的脉冲信号，其流速约为3 m/s。通过与二维超声进行联合多切面检查可发现，所在冠状动脉明显比之周围的冠状动脉直径更粗，对此确诊为冠状动脉瘘。产后第1天以及3个月后对出现冠状动脉瘘的胎儿进行复查，并对患儿进行为期1年的随访，观察患儿是否出现残余分流现象、远期并发症等，以及时采取相关措施，做进一步治疗。
　　2 结果
　　2.1 超声心电图检查结果
　　通过对胎儿超声心动图图像特征进行分析确诊11例胎儿中有3例左冠状动脉瘘，8例右冠状动脉瘘。其中单纯左冠状动脉回旋支右房瘘3例，右冠状动脉右室瘘合并动脉导管未闭2例，右冠状动脉右室瘘合并卵圆孔、房间隔缺损未闭4例，单纯右冠状动脉右室瘘2例。与产后诊断结果一致。
　　2.2 治疗结果
　　11例胎儿均在本院进行内科封堵术或外科手术治疗等针对性治疗，手术成功率为100%。对患儿进行1年定期上门或电话随访，未发现残余分流现象，远期并发症发生率为0。
　　3 讨论
　　3.1 冠状动脉瘘
　　冠状动脉瘘发生率比较低，占活产婴儿总体数量的0.002%[3]。其主要指心脏、大血管等与左、右冠状动脉之间存在交通异常现象。其中右冠状动脉瘘最为常见，占据冠状动脉瘘发生总数的50%～60%。冠状动脉瘘可进入血管、心脏任何地方[4-5]。相对于正常冠状动脉来说，发生冠状动脉瘘的冠状动脉明显扩张，而心脏则会出现程度不一的增大。冠状动脉瘘产生的主要原因在于胚胎发育早期，心肌之间的心皮细胞形成窦状间隙，并与心腔、心外膜血管之间相连通[6-7]。随着胚胎的逐步发育，心脏随之发育，而窦状间隙也逐渐被日益生长发育的心肌压缩成直径较小的通道，最终成为毛细血管、冠状动脉等[8-9]。但窦状间隙发育过程中一旦出现障碍，部分窦状间隙不会缩小，而是依旧保持宽大等，导致心脏与动脉之间存在交通异常现象，进而逐渐形成冠状动脉瘘。一般来说，瘘口大小与血流动力学之间存在必然联系。瘘口大的，一旦右侧心室内进入了分流，血流动力便会出现与先天性心脏病相类似的表现，而胎儿的右心负荷便会明显增加。而肺部血流量长时间处于增加状态，则会致使人体出现肺动脉高压现象[10-11]。瘘管小的，其分流量便与之成正比，不会对血流动力学产生显著影响。临床上治疗先天性冠状动脉瘘的方式主要有药物治疗、手术治疗等。但由于多数患者未在胎儿期进行科学检查或检查技术较为落后，没有发现异常现象，导致多数患者数年后体检过程中才发现，延误了治疗最佳时机，并极可能出现感染性心内膜炎、心肌梗死、冠状动脉瘤等，严重的甚至出现肺动脉高压、心脏破裂等严重威胁到患者生命安全。
　　3.2 超声心动图
　　超声心动图主要通过超声回声波对大血管、心脏等部位进行探查，以获取所需信息，属于无创型检查方法，其主要包括二维超声、M型超声、连续多普勒、脉冲多普勒、彩超多普勒等[12]。其原理主要通过探头发出超声束，可穿过心脏各层组织，并发射回波，在探头部位被接收。同时经正压电效用将回波转化为电能，并通过检波或放大等显示在荧光屏上，主要表现为强弱不同的光点。在本次研究中，通过对胎儿进行超声心动图检查时，主要通过二维超声采用多个切面对心尖四腔、左右室、心底部大动脉等进行检查，充分观察胎儿左右冠状动脉是否出现增粗、扩张等现象。并与彩色多普勒相结合，显像显示胎儿冠状动脉处出现一束异常的血流，通过对胎儿进行射频多普勒检查，可发现在整个心动周期中均存在明显的异常血流信号。但由于超声心动图不能对胎儿存在的冠状动脉瘘的所有类型均进行明确诊断，也不能明确瘘所在位置、大小等，因此应在胎儿出生后第一天以及三个月时进行超声心动图、心血管造影、心导管等复查，以确定手术时间、手术方式等[13]。在对胎儿进行诊断时，还应正确区分冠状动脉瘘与冠状静脉窦、间室缺损、主动脉瓣反流等。其中冠状静脉窦内信号为层流信号，速度较慢，与冠状动脉瘘信号不同。间室缺损主要在收缩期为双向分流或是从右向左分流，主动脉瓣瘘仅在舒张期为湍流信号。11例胎儿中有3例左冠状动脉瘘，8例右冠状动脉瘘。超声心动图检查结果与术后证实一致。通过对11例胎儿进行针对性治疗措施，并进行长达一年的随访，均未发现明显的异常情况，手术成功率为100%。由此可见对胎儿进行早期超声心动检查，同时在胎儿出生后进行复查并给予科学治疗，可有效提高胎儿生存质量，充分保证婴儿健康成长。本次研究主要对11例冠状动脉胎儿超声心动图声像特征进行检查，例数较少，存在一定的缺陷，影响到临床研究的科学性与有