2018健胃愈疡片修复内镜治疗术后“医源性溃疡”

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　疣状胃炎（Verrucosa Gastritis，VG）是一种常见的具有特征性形态改变和病理变化的特殊性胃炎，与胃癌的发生密切相关，可能存在VG-异型增生-胃癌的演变途径[1-2]。因此，从某种意义上而言，治疗VG对防止胃癌的发生具有一定的积极意义，临床往往通过内镜治疗进行干预。对内镜治疗术后的医源性溃疡处理国内外研究相对滞后[3-4]。2013年1月-2014年6月，本院课题组应用健胃愈疡片（Jianweiyuyang tablets）与雷贝拉唑胶囊对比治疗医源性溃疡103例，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2013年1月-2014年6月，课题组共治疗103例VG成熟型患者，包括氩等离子凝固疗法（argon plasma coagulation， APC）50例；内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）26例；内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）27例。其中男57例，女46例；年龄21～77岁，平均62岁；临床症状有腹胀痛、反酸、食欲低下、恶心、呕吐等。将术后患者分为健胃愈疡片组（n=53）和雷贝拉唑胶囊组（n=50），两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。
　　1.2 内镜诊断标准 VG成熟型（或）完全型（mature type）由未成熟型转变而来，隆起性病变主要为结缔组织增生而致，单纯药物治疗不易消退，所以又称持续型（continuous type）[5]。内镜下形态特征隆起的起始部较陡 [本文由WWw. 提供，专业代写毕业论文和教学教育职称论文，欢迎光临]，病灶隆起较高，中央脐样凹陷小而深，或无凹陷呈息肉样。
　　1.3 内镜治疗方案 （1）病变呈多发隆起，范围0.5 cm，行内镜下APC治疗；（2）病变呈多发隆起，范围在0.5～2.0 cm，EMR治疗；（3）病变范围2 cm，病变局限黏膜层，ESD治疗。
　　1.4 疗效判定标准 超声内镜（endoscopic ultra sonography，EUS）对白色瘢痕期（S期）进行再分期，（1）Sa期：溃疡瘢痕中央部凹陷；（2）Sb期：溃疡瘢痕中央凹陷消失，再生黏膜呈粗大颗粒状：（3）Sc期：瘢痕中央凹陷消失，再生绒毛呈细颗粒状，瘢痕部黏膜平坦接近正常黏膜形态[6]。
　　1.5 器械与设备 采用OLympus GIF-H260电子内镜，结合CLV-260 SL冷光源及CV-260SL图像处理装置进行内镜诊治，FUJINON SP-701超声系统和12、15 MHz超声小探头，探查方式为360旋转型扫描；RBOTOM ICC 350高频电切装置及ERBE APC 300氩离子凝固器；OLympus钩刀（hooking knife）、IT刀（insulated-tip knife）、Dta knife、热活检钳、圈套器（SD-7P-1）、金属夹装置（HX-110QR）、金属夹（HX-610-135L，HX-610-135），一次性注射针（INJ1-A1-07.160，Medwork），注射用水按100 mL生理盐水+5 mL靛胭脂+1 mL肾上腺素比例配制。ESD术中胃镜头端附加透明帽（H-597，Olympus）。
　　1.6 治疗方法
　　1.6.1 手术治疗 术前检查血常规及血凝分析，心电图；与患者及家属充分告知后，签署知情同意书。术前15 min患者口服胃镜润滑胶浆10 mL，术中持续缓慢呼吸，避免呕吐、咳嗽等，必要时实施无痛内镜进行操作。APC治疗时氩气流量2.0 L/min，功率50～60 W，治疗时间约1～3 s/次，创面出现白色或灰黄色痂，甚至棕黑样改变。治疗次数根据病变数量而定，10处以下1次性治疗，10处以上分2次或多次治疗。EMR术前在病变边缘1～2 cm处黏膜下分点注射肾上腺素靛胭脂混合液，待黏膜与黏膜下组织充分分离后，通过圈套器电凝切除。ESD治疗应用APC探头或Dta knife于病灶外缘0.5 cm进行电凝标记，将肾上腺素靛胭脂混合液多点注射于病灶及边缘标记点，采用钩刀沿标记点切开病变外侧缘黏膜，Dta knife或IT刀逐步分离切开的黏膜，采用边注水、边分离的方法，创面的血管应用APC或热活检钳凝固治疗，必要时应用金属止血夹闭合创面。
　　1.6.2 药物治疗 治疗当日嘱偏冷半流质饮食，以后无特殊饮食限制。术后分为健胃愈疡片组（九芝堂股份有限公司，规格：0.3 g/片，国药准字：Z10910004），5片/次，qid；雷贝拉唑胶囊组（江苏济川药业集团，规格：每颗20 mg，国药准字：H20061220）20 mg，qd，连用2个月。
　　1.7 随访 内镜治疗术后1、3、6个月进行内镜随访，详细观察原病灶处有无残留。内镜诊治、随访和病理组织学检查均由同一位内镜医师和病理医师执行。
　　1.8 统计学处理 采用PEMS 3.1统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　两组患者通过APC治疗60次，其中治疗3次
　　2例，2次6例，1次42例；EMR、ESD均为一次性治疗，治疗期间未见胃窦黏膜出血、穿孔等并发症。术后103例患者均完成随访，健胃愈疡片组末次治疗术后1个月复查医源性溃疡呈红色溃疡瘢痕（S1期）48例（90.6%），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）52例（98.1%），术后6个月EUS显示为Sc期50例（94.3%）。雷贝拉唑组末次治疗术后1个月复查医源性溃疡呈红色溃疡瘢痕（S1期）47例（94.0%），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）45例（90.0%），术后6个月EUS显示表现为Sc期40例（80.0%）。健胃愈疡片组溃疡愈合质量达Sc期的患者优于雷贝拉唑胶囊组，两组比较差异有统计学意义（P0.05），见表1。
　　3 讨论
　　临床发现内镜下治疗消除VG隆起性病变效果理想，但临床症状改善却不明显，且部分患者术后腹痛、腹胀等表现短期内加重，可能与术中置入气体过多、创面损伤等有关[7-8]。与日新月异的内镜技术相比，术后医源性溃疡治疗国内外研究相对空白，目前大多临床上采用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂，效果虽较为满意，但也存在一定程度的不良反应及药费较高等缺点[9]。雷贝拉唑是第2代质子泵抑制药，属于苯丙咪唑的衍生物，通过与H+-K+-ATP酶部分可逆地结合，起到抑制胃酸分泌作用。雷贝拉唑的解离常数的负对数值是最高的[10]。因此较其他PPI起效更快，缓解症状更迅速，对抑制H+-K+ -ATP酶作用。雷贝拉唑胶囊组术后治疗1个月发现医源性溃疡呈红色溃疡瘢痕（S1期）47例（94.0%），术后3个月呈白色溃疡瘢痕（S2期）45例（90.0%），术后6个月EUS显示表现为Sc期40例（80.0%）。
　　内镜治疗原理在于利用电的热效应产生局部高热，组织水分汽化，蛋白凝固变性而被消除病灶，术后&ldq