2018骨科手术静脉血栓栓塞症的预防进展

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骨科手术后并发症中，静脉血栓栓塞症（Venous throboembolism，VTE）发病率高，是骨科患者围手术期死亡的主要原因之一。VTE包括深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），据以往研究，在骨科手术后未进行有效血栓预防的患者中，VTE发病率可达40%～60%[1-3]。约80%的DVT无明显临床症状；70%的致死性PE通过尸体解剖被发现[4]。因而，骨科医生需要高度重视静脉血栓的防治。　　1 骨科患者与静脉血栓形成　　骨科伤病的发生发展和诊治过程中，常常会伴随Virchow提出的静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态[5]。　　骨科手术常常需要全身麻醉或脊髓麻醉，下肢肌肉因麻醉或术后疼痛而麻痹或松弛；下肢或脊柱骨盆手术后需要长时间卧床、制动，综合作用导致肌肉泵功能丧失或减弱，周围静脉扩张，血流缓慢，静脉瘀滞，易形成血栓。　　髋关节置换（THR）和膝关节置换（TKR）或肢体肿瘤手术、四肢脊柱骨盆骨折及手术，止血带的使用，可以导致肢体血管损伤，如骨盆骨折可以损伤髂静脉及分支，髋部骨折可以损伤股静脉，并发静脉血栓。研究显示，TKR后的DVT发生率高达54%～56%，THR后的DVT发生率高达40%。　　骨科手术患者中以四肢或脊柱创伤、脊柱关节退变性疾病为主，手术本身的创伤较大，激活凝血系统，导致高凝状态；术前禁食水，如术前及术中术后未补足液体，血液浓缩，增加了血液凝固性。　　高龄患者常常合并心功能和（或）下肢静脉功能不全，是静脉血栓形成的危险因素，随着人口老龄化，老年骨质疏松症并发的脆性骨折发病率不断增加，多重危险因素导致VTE风险增加。　　2 临床表现和诊断　　2.1 症状　　最常见的症状是肢体突然肿胀，多为一侧。局部疼痛，下肢DVT可行走站立时沉重感或疼痛加剧。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。　　2.2 体征　　患肢肿胀、局部压痛，Homans征（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛为Homans征阳性）和Neuhof征（压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）呈阳性；浅静脉曲张。　　2.3 诊断　　根据病史、症状、体征，采用Wells评分量表[6]预测DVT可能性，由于创伤的特殊性，Greenfield等人[7]于1997年提出的创伤患者静脉血栓形成危险度评分（RAPT），包括年龄、病史、创伤程度、医源性损伤四方面因素。见表1。　　RAPT可较好地评估创伤患者VTE的风险RAP5为低风险，DVT发生率为3.6%；5　　约80%的DVT无临床症状；70%的致死性PE死后才能被发现[4]；25%会发生猝死。相对于临床表现，辅助检查是有无DVT发生的重要证据。
　　3 预 防
　　3.1 基础预防
　　鼓励患者尽可能规律做踝关节或足趾的主动伸屈活动；抬高患肢；减少卧床时间；定时改变体位，防止肢体压迫，戒烟限酒，保证液体摄入量。
　　3.2 物理预防
　　包括梯度压力袜（Graduated compressionstockings，GCS），又称抗血栓袜（Thrombo-embolic deterrent，TED）；间歇充气加压装置（Intermittent pneumaticcompression，IPC）；动静脉脉冲系统（Intermittent pneumaticplantar stimulation，IPPS），即足底静脉泵等装置，促进下肢静脉回流，消除水肿，减轻术后疼痛。
　　使用禁忌证：下肢皮肤病；严重的外周动脉病和糖尿病性外周神经病；充血性心力衰竭；已发生下肢DVT；下肢缺血性血管病；下肢严重畸形。
　　对非出血风险期患者，建议物理预防与抗血栓药物同时使用。
　　3.3 药物预防
　　2012年美国胸科医师协会（ACCP）发布了第9版血栓预防指南[9-10]，依据循证医学的证据，对该指南的建议有不同的推荐级别。中华医学会骨科学分会创伤骨科学组，于2013年底发布了更新的创伤骨科患者DVT筛查与治疗的专家共识[8]。
　　综合以上两个建议：建议骨科大手术患者除基础预防外，住院过程中联合采用抗凝药物和物理预防两种措施，除外高出血风险者应该使用以下一种药物预防VTE：低分子肝素（LMWH）、璜达肝癸钠、低分子肝素、维生素K拮抗剂（VKA）。首先推荐低分子肝素。对术后没有VTE症状的患者，不建议出院前常规超声筛查血栓[9]。建议患者出院后预防血栓至术后35天。对单纯小腿损伤需要制动治疗的患者，不建议进行血栓预防。
　　应用低分子肝素，手术前12 h停药，术后12 h后根据引流血量决定何时继续使用（硬膜外腔留置导管的患者，应在拔管2～4 h后）；磺达肝癸钠术后
　　6～24 h后（硬膜外腔留置导管的患者，应在拔管2～4 h
　　后）应用；利伐沙班术后6～10 h后（硬膜外腔留置导管的患者，应在拔管6～10 h后）应用；维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉手术前不建议使用；术后使用时应监测国际标准化比值，目标为2.5，范围控制在2.0～3.0；不建议单独应用阿司匹林进行预防；推荐药物预防的时间为10～35天[10]。　　抗凝药物VTE预防同时须平衡出血的风险，相对于普通肝素和维生素K拮抗剂，低分子肝素更安全；而阿哌沙班、利伐沙班、达比加群口服用药，疗效好且安全性高，减少护士工作量、避免患者注射的痛苦和不便，患者依从性高。　　4 DVT的治疗　　确诊的DVT，需要积极治疗以防止血栓扩大、脱落导致肺栓塞或者后期的静脉血栓后综合征（Post-thrombotic Syndrome，PTS）　　需急诊或限期手术的骨科患者如在术前确诊DVT，如无抗凝禁忌应给予短效药物抗凝治疗，建议放置下腔静脉滤器后手术；择期手术患者，无抗凝禁忌者可抗凝治疗4～6周后手术，有抗凝禁忌者建议放置下腔静脉滤器，1周后再评估。术后发生DVT的治疗参考普通DVT治疗原则。　　参考文献　　[1] Geerts WH，Bergquist D，Pineo G，Heit JA，Samama CM，Lassen MR et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （8th Edition）[J].Chest，2008， 133（6）：381-453.　　[2] Deitelzweig SB，McKean SC，Amin AN，Brotman DJ，Jaffer AK，Spyropoulos AC.Prevention of venous thromboembolism in the orthopedic surgery patient[J].Cleve Clin J Med，2008， 75（3）：27-36.　　[3] Eriksson IB，Kakkar KA，Turpie GA，GentM， Bandel TJ，Homering M et al.Oral rivaroxaban for the prevention of symptomatic venous thromboembolism after elective hip and knee replacement[J].J Bone Joint Surg，2009，9（1B）：636-644.