2018腰椎间盘突出症的新认识及经方辨治的思考

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　【摘要】腰椎间盘突出症以腰腿疼痛、麻木及腰部活动受限为主要表现，同时也是脊柱相关疾病的发病原因。西医对该病认识有三种学说，阐释细微，但疗效不好。中医从整体阴阳平衡着眼及辨证论治法则入手，比西医治疗更有优势。用《伤寒论》六经辨证，该病证多属少阴、太阴合病，病机多见营卫不利、寒凝血瘀、湿饮瘀互结痹阻。常见甘姜苓术汤、麻黄细辛附子汤、真武汤、桂枝芍药知母汤、当归四逆汤及黄芪桂枝五物汤等方剂。　　【关键词】腰椎间盘突出症；经方辨治；寒湿痹阻；营卫不通；桂枝芍药知母汤；当归四逆汤　　【中图分类号】R274.9 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.15.0.02　　腰椎间盘突出症是骨外科常见多发病之一，以腰腿疼痛、麻木及腰部活动受限为主要表现，严重者生活不能自理。同时也是脊柱相关疾病涉及如阳萎、早泄、前列腺炎、月经不调痛经、痔疮等的发病原因。　　1 西医基本认识　　西医将腰椎间盘突出症共分为凸起型、突出型和游离型三种，即为椎间盘膨出、突出和脱出。而对于腰腿疼痛产生机理也有不同的说法，主要分为三种：　　第一种为机械受压型。主要是因为椎间盘病变机械压迫神经根而造成腰背痛、坐骨神经痛，或者过度牵伸受累神经，而使得受累神经处于紧张状态，进而引发神经炎和水肿等症状，使神经内张力提高，加剧神经功能障碍。　　第二种为化学神经根炎型。主要为液状髓核液沿腰间盘突出变性及纤维环破裂后的椎间盘和神经根之间的通道进行扩散。扩散的髓核液中存在糖蛋白和蛋白质，会对神经根进行强烈的刺激进而产生大量的组织胺，对神经根进行共同侵犯，最终引发生物化学性神经根炎。其症状会使患者神经根内压力增加，出现局部缺血和电解质紊乱，使得神经支配区出现疼痛症状。　　第三种为椎间盘自身免疫型。是指患者椎间盘损伤或病损后，原本被排除在机体免疫机制之外的人体髓核组织，就会突破纤维环或纵韧带的包围，而在进行修复时，新生长的血管就会进入到髓核组织内，导致髓核和集体免疫机制密切接触，髓核基质里的糖蛋白和蛋白质成为抗原对机体进行持续刺激，最终会出现免疫反应，致使局部产生疼痛等症状。　　西医对腰椎间盘的生理病理研究细微清晰，但疗效并不理想。如急性期用甘露醇脱水疗效并不好，并有损害肾功能的风险；或以非甾体类抗炎止痛药止痛，但会造成胃炎性病变；手术治疗，风险较大。　　2 中医基本认识　　腰椎间盘突出症属于中医学的腰痛、痹证范畴。《素问》曾说：衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。腰椎间盘突出症的病因，多为外受伤损，内有亏虚或感受风寒湿邪等，病机多见气滞血瘀、风寒痹阻、湿热痹阻、肝肾亏虚等。　　研究显示，中医从宏观的整体阴阳平衡着眼以及辨证论治大法入手，对于腰椎间盘突出症的疗效比西医更有优势，治疗方法更多。　　腰椎间盘突出症病机为风寒湿饮与瘀血相互兼挟侵犯及表，亦可涉及于里，用《伤寒论》六经辨证，多属于少阴、太阴合病。证候常见痛（疼痛）、麻（肢体麻木），病机多见营卫不利、寒凝血瘀、湿饮瘀互结痹阻等。常见甘姜苓术汤证、麻黄细辛附子汤证、真武汤证、桂枝芍药知母汤证，当归四逆汤证，黄芪桂枝五物汤证等。　　3 医案解析　　齐某，女，58岁。腰痛3年伴双下肢麻木无力半年余，加重3个月。2014年10月23日初诊。　　半年前，患者因搬东西上楼扭伤了腰部，其腰部反复疼痛。3个月前不慎腰部又被扭伤，当时就感觉到腰痛加重，左下肢酸困麻木不适。多方治疗无明显疗效，病情逐渐加重，走几步路就疼痛难忍，上下楼也很困难。　　刻诊：腰部酸痛，动辄加重，左下肢麻木，双膝盖以下发凉怕冷，行走困难。无恶寒发热，有汗，心烦，口不苦，轻度干渴，纳可，二便可。舌质黯，苔薄白黄腻滑。脉弦细尺沉。核磁共振示：（1）L4/5、L5/S1椎间盘突出。（2）腰椎退行性变。　　脉证合参，诊为腰痛，痹证。六经辨证为少阴太阴阳明合病，证属寒湿痹阻，营卫不通，阳明津伤。方拟桂枝芍药知母汤合当归四逆汤：知母30 g、炮附子（先煎1 h）、防风、生姜切片、生白术各20 g，桂枝、赤芍、麻黄、炙甘草各15 g，细辛和川木通各12 g、红枣10枚（切开）。共6剂。1剂/d，水煎分　　3次服。　　二诊：患者诉腰痛减轻，左下肢麻木怕凉减轻。上方将炮附子与狗脊各加至30 g。共6剂，服法同上。　　三诊：患者面露喜色，疗效明显。上、下楼比以前轻松。效不更方，上方加减服用18剂，痊愈。　　该案患者因腰部屡次外伤，伤及阳气，寒湿凝滞于腰部不去，而致腰痛缠绵不愈。脉证合参，六经辨证为少阴太阴阳明合病，证属寒湿痹阻，营卫不通，阳明津伤。与桂枝芍药知母汤方证病机相合。故主方选桂枝芍药知母汤以温阳祛寒，化湿除痹，通透营卫气血，兼清热补津。桂枝芍药知母汤是广治痹证的　　良方。　　该案患者左下肢麻木，双膝盖以下发凉怕冷，为少阴伤寒证，病机为营卫不通。所以合当归四逆汤，加强治疗少阴表虚寒，以温通血脉利关节。　　狗脊主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿（《本经》），有强筋骨，疗腰脊背痛之功，加之以增强去寒湿通痹阻之效。顽固的腰椎间盘突出症，以经方辨治，只服30剂即临床治愈，半年后随访未见　　复发。