2018老年性慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的诊治体会

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慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺结核（PTB）都是严重危害人类健康的慢性疾病。由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担沉重，己成为重要的公共卫生问题。在中国老年患者中COPD合并PTB感染日益常见，且有逐年上升的趋势。两病并存及相互影响给疾病的控制带来难度并且严重威胁患者的生命。老年COPD合并PTB患者临床表现不具有特异性，易发生漏诊、误诊[1]，且该疾病并发症多，预后差，因此要求临床工作者及时发现、及早治疗，同时，也要重视老年患者的缓解期恢复治疗，改善身体状况。我院通过恢复期患者采取康复治疗，收到较好效果，现报告如下。
　　资料与方法
　　2012年5月-2013年12月收治老年性COPD合并PTB患者98例，平均分成 A、B两组，A组男34例，女15例，年龄61～81岁，平均（73.46.0）岁，病程6个月～36年。B组男30例，女19例，年龄60～82岁，平均（73.35.8）岁，病程9个月～34年。两组性别、年龄、病情等指标比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。98例患者均有反复咳嗽的症状并伴有胸闷气短等症状。
　　治疗方法：A组采取个性化治疗方案。即根据患者病情的特殊性给予适当的个性化治疗方案。初治者采用抗结核治疗ZHRZE/4HR方案，早上空腹口服利福平0.45～0.6g，1次/日。口服异烟肼0.3g，按照乙胺丁醇15mg/kg的标准一次顿服（复治者按照25mg/kg标准，并在60天后改为15mg/kg标准）。每天分2次肌注链霉素1.0g。对慢性阻塞性肺病急性发作期的患者还应综合采取祛痰、止咳、抗感染及增强免疫力等治疗方法；对发生真菌感染、支气管感染的患者要根据病原体检测结果和患者的药敏试验采取有效的抗生素、抗真菌药物治疗。B组在A组的基础上对缓解期患者采取康复治疗方案。具体治疗方法：①主动咳痰训练：喝杯温开水，用鼻吸气，用嘴呼气并在吸气末收缩腹部用力咳嗽，促进痰液咳出。②呼吸肌训练：腹式呼吸两手分别置于腹部和胸部，按照深呼吸、慢呼吸和放松的原则锻炼呼吸肌，患者训练15～20分钟/次，上下午各1次。③长期氧疗：若患者的动脉氧分压处在7.33kPa之下，则进行半年以上氧疗。④活动能力训练：包括做一些如太极拳等的肢体伸展运动，且患者注意劳逸结合，身心放松。⑤营养支持：保证膳食纤维，蛋白质的合理补充，如牛奶、蔬果等。
　　疗效判定标准：根据治疗后患者的胸部X线片、结核菌素试验、临床症状、治疗后转归和生活质量将患者疗效分为治愈、显效和无效。①治愈：胸片显示肺阴影和肺纹理明显好转，结核菌素试验阴性及临床症状消失，随访后未复发；②显效：胸片显示肺部病变改善，结核菌素试验呈现阴性或弱阳性、临床症状基本好转；③无效：上述分析指标基本未达到，患者病症为减轻或者加重。总有效例数包括治愈与显效的患者例数。慢性呼吸系统问卷（CRQ）内容包括疲倦、呼吸顺畅水平、认知能力和情绪4个方面，共15项，根据这些内容评分，分数越低者一般情况越好，反之越糟糕。最高分、最低分分别为75分、15分。
　　统计学方法：对两组患者的疗效做统计学分析。即利用SPSS 18.0软件分别对计数、组间资料作统计学分析检验，P0.05时，表示差异有统计学意义。
　　结果
　　经过A组的个性化治疗和B组的缓解期康复治疗结合个性化治疗，两组的疗效显示出明显差异，B组总有效率明显高于A组，且B组CRQ评分低于A组，差异均有统计学意义（P0.05），见表1。
　　讨论
　　老年性COPD合并PTB是老年人的多发病，由于老年人自身机理的特性使得该病往往具有病情迁延、反复发作、症状不明显的特点，且易误诊、漏诊而加重患者负担。其由于老年肺结核的症状常不典型，起病时往往症状隐而不发，胸部X线片表现不典型也成为误诊的重要原因之一。肺部感染症状经过长久治疗仍然改善不明显时，应引起高度注意是否患有肺结核。因此，早诊断和治疗对老年性COPD合并PTB至关重要。本院诊断COPD合并PTB的依据是病例的临床症状并发症与合并症、胸部CT或X线表现，细菌学检查及结核菌素试验。
　　COPD患者细胞免疫功能低于正常人，己有报道该病患者血液中CD4+比正常人偏低，且T细胞的改变与患者易感染密切相关。而肺结核的发病主要为机体细胞免疫低下引起，特别是CD4+淋巴细胞数量减少，T细胞转化率下降时的慢性气道炎症及气道重建过程中，其气道内的炎性细胞并不能阻止结核菌的侵入。由于COPD时气道内黏液成分发生变化和气道反复炎症后重建，气道不能清除侵入黏膜表面的结核菌。这些研究为确定COPD与TB的关系提供了有利的佐证。因此，老年患者的COPD合并PTB在临床更为常见[2，3]。
　　对于老年COPD合并PTB患者，应遵循早期、联合、适量、规律、全程的原则，选择安全有效、不良反应小的治疗方案[4，5]。按照患者病情差异采取个性化的治疗方案，B组通过个性化的抗结核治疗结合缓解期的康复治疗，治疗效果和稳定性优于仅用个性化抗结核治疗的A组。主动咳痰训练可保护患者的肺功能，减少患者感染；呼吸肌训练可发挥残存的肺功能，改善通气/血流比例；长期氧疗可防止低氧血症和呼吸性酸中毒出现，以及右心衰竭的发生；活动能力训练可提高患者生活质量与乐趣；营养支持有助于提高免疫力，可为呼吸肌提供营养支持，减轻患者气短和气促症状。因此，在个性化抗结核治疗的基础上结合缓解期行康复治疗能增强治疗效果的稳定性和提高临床治愈率。
　　综上所述，早期诊断老年性慢性阻塞性肺疾病合并肺结核后，分别在早期采取个性化抗结核治疗，缓解期采取康复治疗，能提高疗效且增强稳定性，且操作方便，避免不良反应，值得临床推广应用。
　　参考文献
　　1韩秀兰.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核感染临床特点分析[J].吉林医学，2012，33（18）：3927-3928.
　　2徐牧.老年人肺结核125例临床分析[J].中华老年医学杂志，2009，28（5）：412-413.
　　3陈莲.老年人肺结核的临床特点分析[J].中国基层医药，2004，11（2）：164-165.
　　4贺兼斌，廖慧中.老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核临床治疗分析[J].临床医学，2011，3（2）：40-42.