2018高血压患者的麻醉选择与管理范式

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　关键词：高血压；麻醉选择与管理
　　高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。现在由于治疗高血压的药物种类繁多，患者大多复合用药，且多数患者治疗不规则，而所用抗高血压药物均与麻醉药物有或多或少的药物相互作用，其中主要是循环抑制作用，因此高血压患者麻醉中和麻醉后发生脑卒中、脑梗死、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症甚至死亡的事件时有发生[1]，因而给麻醉医生带来新的挑战。笔者在临床工作中总结出高血压患者手术的麻醉选择与管理方法，现总结如下。
　　1麻醉方式的选择
　　1.1部位麻醉 部位麻醉主要有局部麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉。对手术范围局限的体表和肢体中、小手术可以采用局部浸润麻醉或神经阻滞，为避免对心血管方面的影响，局麻药中一般不加用肾上腺素，阻滞需完善，并辅以适当的镇静，避免因情绪紧张或镇痛不完善而血压急剧升高。 蛛网膜下腔阻滞，对血流动力学影响较大，应用于高血压患者的风险较大，除低位脊麻和鞍区麻醉外，一般不宜用于高血压患者。连续硬膜外阻滞可控性强，分次小剂量硬膜外给药对血流动力学的影响较缓和，适用于下腹部，盆腔及下肢手术，并可用于术后镇痛。连续硬膜外阻滞对腹部手术的牵拉痛尚难完全消除，应适当加用辅助药，同时加强容量检测，合理补充液体和合理使用血管活性药。
　　1.2全身麻醉 全身麻醉为高血压患者手术常用的麻醉方法。全身麻醉具有良好的镇静、镇痛和肌松作用，气管插管便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积，且适用于各部位各种手术。目前全麻大多采用静吸复合全身麻醉方式，一般选用镇痛作用强的静脉麻醉药和对血压控制较灵活的吸入麻醉药相结合。一方面麻醉中应防止全麻诱导期发生的血压过低和气管插管时发生的严重心血管反应，尽量缓慢分次给药诱导，保证麻醉诱导平稳，血压心率平稳，不宜快速诱导以免引起血压、心率波动幅度太大。麻醉深度逐渐加深，诱导时间要够，氧供充分，要达到一定的麻醉深度才气管插管。插管前用适当的降压药和（或）受体阻滞剂预防和减轻气管插管的心血管反应，避免血压急剧的上升或下降，避免缺氧和CO2蓄积。另一方面还应注意避免手术结束后发生血压反跳。老年高血压患者全身小动脉粥样硬化，血管自身调节功能减退，应激状态下对循环功能改变的适应及调节能力降低，麻醉和手术期间更易出现血压剧烈波动，引起心、脑、肾等的严重并发症。拔除气管导管时，在浅麻醉下更易引起血压的严重反跳，因此，在手术结束后，患者尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛。同时可实施一定深度麻醉下拔管。
　　1.3联合麻醉 全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、中上腹部大手术。此种方法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒适，可满足相应手术要求的优点；又有硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激和减轻应激反应[2]，显著减少全身麻醉药用量，减少拔气管导管时血压的反跳，便于术后镇痛等长处。胸段硬膜外阻滞，强调用小剂量、低浓度的局麻药，常规试探量1%利多卡因5ml，当术中循环稳定时追加0.8%～1%利多卡因5ml。对于体质好年龄不高的患者可用混合液（2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因5ml+生理盐水5ml）3～5ml，对于体质差或年龄大的患者，用0.8%～1%利多卡因3～5ml，这样不仅可阻滞或部分阻滞有害刺激的神经传导，减少麻醉药、镇痛药、肌松药的用量，而且交感神经在一定程度上受抑制，外周动脉血管扩张，循环阻力下降，血压下降，心脏前后负荷减轻[3]，特别对冠心病患者有益处。中上腹部手术如患者情况较好，则以硬膜外阻滞为主导，浅全麻保持患者能耐受气管导管、意识消失、无术中知晓，关腹时即可停用全麻药，甚至可使患者在清醒拔管后接受皮肤缝合；如患者年龄大或体质较差，硬膜外也可处次要位置，用长效、低浓度、小剂量局麻药，使阻滞平面达到手术操作范围，阻断手术引起的伤害性刺激，既可减少全麻药用量，减少应激反应，又可避免或减少对循环功能的扰乱。
　　2麻醉管理
　　不论选用何种麻醉方法，其基本原则是尽可能维持血压接近于平时可耐受的水平，保证心、脑、肾等重要脏器灌注良好，防止高血压或低血压所致的并发症，特别是脑血管意外、心肌梗塞、急性左心衰竭、肾功能衰竭等。麻醉期间除密切监测血压外，还应监测心电图， 必要时应作中心静脉压或有创动脉压监测。全麻诱导和气管插管阶段是最易发生血压急剧改变且易发生各种意外的危险时刻，尤其要加强管理。
　　2.1避免血压过高 麻醉期间患者血压较麻醉前升高超过30mmHg则为血压过高。麻醉期血压过高，增加心肌氧耗和供氧失衡，影响心内膜下供血，诱发脑血管破裂，增加术中出血，并可导致心律失常和心力衰竭直至心跳骤停。术前紧张、焦虑、恐惧等对手术与麻醉的情绪反应，疼痛，麻醉过浅，高碳酸血症，低氧血症，输液过量，急性尿潴留，某些药物（如肾上腺素浸润）和反射（如颅内高压）等都可以引起血压升高。对于高血压的处理，主要根据病因进行治疗（是否麻醉过浅，是否缺氧，及拔管前后气管导管或尿管刺激等），排除术中可能造成血压升高的因素。术中可调节麻醉深浅进行降压，如无效，可使用血管扩张药治疗，如乌拉地尔0.3～0.5mg/kg、尼卡地平10ug/kg、硝酸甘油1～2ug/kg等，使血压有一定幅度的下降即可，防止降压药用量过大过多致严重低血压，防止降压药和麻醉药所致血压下降的同时作用，导致血压急剧下降。如有心律失常可选用艾司洛尔，异博定，心律平，利多卡因等处理。
　　2.2避免血压过低 麻醉期间发生低血压可引起心脑肾等脏器低灌注，从而导致心肌缺血、脑血栓形成及肾脏灌注不足。高血压患者在手术麻醉期间引起低血压的原因我们认为主要有以下几点：①高血压患者长期高血压导致全身动脉硬化，周围血管阻力显著增高，心脏后负荷增高，心室肥厚。由于冠状动脉硬化，心脏供血供氧降低，出现心肌缺血、缺氧，因而心肌收缩力下降，每搏量及心输出量下降，故易导致血压降低。②高血压患者血浆容量较常人减少，因此高血压患者对缺血、脱水等血容量减少的代偿能力减退。③老年人心脏功能低下，但输血输液的量及速度都受限制，因此宜导致血压低下，且不宜纠正。④全麻对循环的抑制和椎管内麻醉对交感神经阻滞是麻醉期间引起低血压的主要原因，尤其是全麻