2018公立医院运行机制改革的实践路径建设

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　　上海市宝山区2005年依托复旦大学公共卫生学院开展公立医院改革专题研究，用2年时间研制出一套公立医院运行机制的改革方案，并取得了一系列科研成果[1-4]。根据研究成果，从2007年5月起，宝山区某医院（以下称为A医院）开始试点新的运行机制。改革6年来，A医院的市场化倾向得到了根本扭转，职工薪酬得到了明显提高，患者满意度从逐年提高到稳居高位，公立医院的公益性得到了充分体现。
　　改革的主要做法和成效
　　变按人头和医院规模直接补助为按服务量考核后补助
　　按照公立医院收支平衡改革试点核定收支、收支挂钩、超收上交、差额补助的原则，根据医院试点前4年的基线服务量、医院收入和支出情况，结合本市同级、同类医院的收支水平，由区卫生和计划生育委员会（卫计委）核定医院次年门、急诊均次费用和床日费用的水平，再在预计服务量基础上核定医院的业务收入和业务支出，从而计算出医院的收支差额。而后将收支差额平均分解到单个工作量，包括门、急诊人次和住院床日。由此计算出每一门、急诊人次和住院床日的理论补助金额，实际每个工作量的补助金额根据卫计委给出的限定指标完成情况确定，如实际均次费用、实际的床日费用以及对复诊率、平均住院日、药占比等指标的考核。如：2008年区卫计委核定该院的门急诊均次费用为125元，收支差额分解到每个门急诊人次为15元，区卫生和计划生育委员会则以140元认定每个门急诊的服务成本，并对服务成本进行补贴。即门急诊均次费用等于或低于125元的，每一门急诊量给予最高15元的补贴；门急诊均次费用介于125元与140元之间的，按门急诊均次费用与核定标准140元的差额进行补贴；门急诊均次费用超过140元的，不作任何补贴。住院工作量，要求住院床日费用控制在核定范围的前提下，以每一住院床日相当于3个门急诊量进行补贴。由此形成医院多收少补、少收多补的自觉控制医疗费用增长的激励机制。
　　通过政府投入机制的转变，彻底改变按照人头和医院规模给予财政补助的方式，将工作量作为政府投入的主要依据，并将政府投入与医院的内部运行情况直接挂钩，实现了政府对医院内部运行的精细化管理。政府投入机制的转变提高了医院参与改革的积极性，医院积极改善服务质量，提高服务水平，服务量逐年增长（表1），与此同时政府投入逐年攀升（表2）。
　　政府通过科学合理的适当增加投入，确保了医院的正常运转，医院各项工作量指标良性增长。门急诊均次费用、住院均次费用、住院床日费用、平均住院日等指标明显低于全市同类医院平均水平（上海市卫生经济学会所属区级综合性医院），6年来共为就诊患者节约医疗费用约3.7亿元（表3）。
　　建立服务量和服务质量为主的绩效考核机制
　　服务量考核评估体系
　　医院绩效考核以服务量为主，选择用关键业绩指标对科室进行考核，主要包括：门急诊人次、出院人次、手术人次、床位使用率、平均住院日等。其中临床科室以门急诊诊疗人次、出院人次、手术人次为主，医技科室以服务人次为主，护理部门以实际工作日为主，行政、财务、总务人员参照各科室平均工作量的一定比例核算。
　　医疗质量考核评估体系
　　医院严格执行医疗质量和安全的核心制度，加强医疗服务重点环节的安全管理。通过完善质量监督控制流程及网络，形成了职能部门监控督查为主，科主任为第一责任人，三级医师为主要责任人的质量管理框架，实行安全责任追究制，确保内涵质量，减少医疗纠纷和医疗事故的发生。院长与临床科主任每年签订《医疗质量管理目标责任书》，明确医疗质量、安全管理、持续改进目标和考核办法。医疗质量的考核每月进行一次，具体到个人，所在科室负连带责任。
　　成本核算考核评估体系
　　根据近年各部门、科室收支情况和单位服务量成本， 对所有支出项目进行梳理，以单位服务量（门急诊人次或住院床日）的成本作为依据，制定《成本控制实施方案》及具体标准，将每一服务量成本以及手术科室床位周转率、非手术科室药比控制情况等纳入考核范围，及时将节约的成本用于科室奖励。
　　精神文明考核评估体系
　　依据《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则》、《医疗机构从业人员行为规范》，以患者满意度、医德医风、规范服务等为主要内容，以科室为单位每月进行考核；科室和职工有良好业绩表现，受到上级部门肯定或患者表扬的，按照医院奖惩考核条例予以奖励。
　　建立以人为本的医患诚信机制
　　以满意度为核心的联动机制
　　公立医院回归公益性必须让患者满意，医院以优质护理服务示范工程为抓手，相继开设优质护理服务示范病区，推行预约诊疗及双向转诊服务，积极开展关爱患者，从细节做起文明服务主题活动。通过规范服务培训和职工素质教育，不断提高职工的医疗服务水平、服务技能。结合每月开展的门急诊患者、住院患者、出院患者综合满意度测评以及行风监督员反馈意见及时改进各项工作。
　　以精细化管理为抓手的保障机制
　　医院制定了《中层管理干部综合目标管理考核方案》，每年与中层干部签订包括科室管理、工作效率、医疗质量、学科建设、医德医风等内容的《中层管理干部综合目标管理责任书》，并将责任书的各项量化指标分解到每月、每季度、半年和全年进行监督、检查、考核，通过重要工作事先通报和全院考核通报制度，避免了监督检查碍于情面或是相互推诿的情况，提高了全院各部门的执行力和工作效率。医院将考核结果与中层管理干部的奖惩和聘任挂钩，充分体现中层管理干部责、权、利的有机统一。
　建立以用为本的留人用人机制
　　通过奖励政策，以待遇留住人
　　随着近年职工收入的稳步增长（表4），以岗为本抓绩效的激励机制彻底扭转了医院人才流失的状况。按照《宝山区优秀人才租房资助实施办法》，医院先后为3名符合租房资助条件的引进人才积极申请，获得了资助。医院制定了《关于引进人才奖励办法》，通过奖励扶持政策，6年内共有7名高级职称引进人才来院工作。
　　通过搭建平台，以事业造就人
　　医院按照培养为主，引进为辅的原则加快各级人才培养，建设了一支数量充足、结构合理、适合医院需求的、实用型的专业