2018社区中医康复路径对老年人桡骨远端骨折的疗效管理策略

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　　中图分类号：R683.41 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）24-0060-03
　　桡骨远端骨折，发病率高，且随着社会老龄化而不断增高。本中心在手法复位、中药外敷和夹板固定的非手术治疗基础上，制订老年人桡骨远端骨折的社区中医康复路径，取得较好效果，现报道如下。
　　临床资料
　　一般资料
　　2012年1月-2014年2月共收治桡骨远端骨折患者495例，从中抽取50岁以上自愿配合随访患者111例。按照治疗时间将患者分为对照组45例（2012年1月-12月）和研究组66例（2013年1月-2014年2月）。研究组男14例，女52例，年龄为（68.2211.62）岁，桡骨远端骨折左侧26例，右侧40例；对照组男5例，女40例，年龄为（66.319.34）岁，桡骨远端骨折左侧和右侧分别为24例和21例，两组一般临床资料比较差异无统计学意义（P0.05）。
　　方法
　　两组均采用复位（闭合手法）、中药（外敷）和夹板外固定。早期用院内协定方八味吊伤散消肿止痛，中期和晚期用狗皮膏加丁桂散活血化瘀、接骨续筋。
　　复位方法
　　患者取坐位或仰卧位，肩外展，患肘屈曲至90，前臂中立位，掌心向下，助手握住肘部和前臂上段，术者拇指置于骨折远端背侧，其他4指置于骨折远端掌侧，握紧骨折远端，先顺势牵引2～3 min，矫正重叠移位，然后尺偏并掌屈，使之复位。
　　固定方法
　　前臂均匀缠绕棉纸衬垫后将前臂用小夹板固定于中立位，屈肘90，颈腕带悬吊于胸前，固定3～6周。
　　康复路径
　　研究组加用老年人桡骨远端骨折的社区中医康复路径，包括：①强调早期锻炼，从开始复位夹板固定时，就针对掌指功能指导患者行握拳锻炼，第3次换药约1周时，针对上臂、前臂功能，指导患者行肘关节屈伸锻炼和肩关节旋转锻炼。②解除夹板后，患处使用院内协定方（伤科熏洗方）熏洗。③指导患者恢复手和上肢功能，具体为对掌指关节、指间关节和腕关节，准备1个矿泉水瓶和100粒花生，用患手将100粒花生放入水瓶中，3次/d，熟练后将花生换成黄豆，如能熟练将100粒黄豆放入水瓶，为完成锻炼。对肘关节练习屈伸运动和前臂力量的对抗，对肩关节行内收、外展、抬肩、旋转等运动。对照组采用传统方法。
　　随访和观察指标
　　在治疗前、治疗后1、3、6个月采用改良GW（Gartland and Werley）评分系统[1]评估腕部功能，包括主观和客观评分。①主观评分（0～6分）：无痛、无活动受限为0分；偶尔疼痛、轻度活动受限、无残障为2分；偶尔疼痛、轻度活动度受限、无残障、轻度影响日常生活为4分；经常疼痛、活动明显受限、有残障、日常活动明显受限为6分。②客观评分（0～20分）：背伸丢失为5分；屈曲丢失为1分；尺偏丢失为3分；桡偏丢失为1分；旋后丢失为2分；旋前丢失为2分；屈指丢失为2分；握力（试验3次最大值kg）对侧的60%或更少为1分；正中神经受压为3分。合并主观和客观评分得到不同的功能等级：0～2分为优，3～8分为良，9～14分为中，15分为差。
　　通过X线摄片记录桡骨远端骨折复位前、复位后及临床愈合时的骨折复位及骨折愈合等情况。治疗后跟踪随访6个月，记录患者治疗过程中不良事件的发生情况。
　　统计学方法
　　采用SPSS 19.0软件分析，计量资料以均数标准差表示，采用t检验、2检验，组间比较采用秩和检验，以P0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　111例患者在治疗前、治疗后 1、3、6个月进行评估，总体优为69.4%（77/111），良为24.3%（27/111）。随访3个月和6个月时评分达良以上者分别为96例（86.5%）和104例（93.7%），差异无统计学意义（P0.05），但与治疗后1个月的31例（27.9%）相比，差异有统计学意义（P0.01）。
　　治疗后 1、3、6个月时，研究组66例中疗效达良以上者分别为24例（36.4%）、58例（87.9%）和64例（97.0%），对照组45例中则分别为7例（15.6%）、38例（84.4%）和40例（88.9%），两组治疗后1个月和6个月时的疗效比较差异有统计学意义（P0.05）。改良GW评分显示，研究组治疗1个月时的评分显著低于对照组，提示采用康复途径对桡骨远端骨折有增加疗效的作用（表1）。两组在整个研究过程未出现不良事件。
　　讨论
　　据文献报道，桡骨远端骨折主要发生在6～10岁和60～75岁年龄段[2]。但近年来，高能量创伤所致青壮年桡骨远端关节内严重骨折日益增多，其骨折形态与断端移位复杂，且易累及邻近关节，如治疗不当易导致多种并发症[3]。
　　桡骨远端骨折的治疗方法很多，如闭合手法复位小夹板或石膏外固定、切开钢板螺钉内固定[4]、克氏针固定、外固定架固定[5]等。这些治疗方法都以尽量恢复骨折解剖复位和腕关节功能为目的。随着对桡骨远端骨折的临床观察和随访的不断深入，人们认识到良好的解剖复位并不是腕关节功能恢复的主导因素。特别是在社区，接诊患者大部分为年龄50岁的老年人，在桡骨远端骨折患者是否必须接受手术治疗尚无定论的情况下[6]，非手术治疗无疑是个明智的选择。
　　郭军芳[7]的研究证明手法整复小夹板固定方法的可靠性。本研究在复位、中药和外固定基础上，采用康复路径增加治疗效果。通过早期握拳、肘肩关节锻炼、局部熏洗以及手和上肢功能运动的指导，促进了桡骨远端骨折后功能的恢复，值得在社区大力推广。
　　参考文献
　　周祖彬[专业提供代写和发表论文的服务，欢迎光临wwW. ]， 曾炳芳， 刘闻欣， 等. 桡尺远侧关节稳定性的解剖及临床研究[J]. 上海医学， 2002， 25（1）： 13-16.
　　Hanel DP， Jones MD， Trumble TE. Wrist fractures[J]. Orthop Clin North Am， 2002， 33（1）： 35-57.
　　于金河， 冯建书， 李增炎， 等. 桡骨远端骨折成角改变对桡腕关节影响的生物力学研究[J]. 中国矫形外科杂志， 2005， 13（10）： 750-752.
　　张洪， 赵国梁， 杨徐松. 两种不同方法治疗桡骨远端骨折88例疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（3）： 268-269.
　　李全修， 蔡月艳， 樊培新. 急诊闭合复位外固定器固定治疗桡骨远端骨折的体会[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2012， 27（11）： 1040-1041.
　　Lichtman DM， Bindra RR， Boyer MI， et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on： the treatment of distal radius fractures[J]. J Bone Joint Surg Am， 2011， 93（8）： 775-778.
　　郭军芳. 手法整复小夹板外固定治疗桡骨远端骨折200例[J]. 江西中医药， 2011， 42（6）： 40-41.