2018药物治疗高龄阵发性室上性心动过速一例启示

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　我国已步入老龄化社会，而且老龄化程度仍在以每年16.6%的速度发展。由于增龄是心血管病的独立危险因子，因此我们将面临的是心血管疾病发病激增的严峻挑战。另外，老年人特别是高龄老人生理功能和组织结构明显退化，对治疗用药的敏感性、耐受性、药物的吸收分布和代谢排泄都与其他年龄段人群有很大不同。因此，高龄患者的个体化治疗尤显重要，本文报道1例。
　　病例介绍
　　本院门诊患者，男，88岁，因突发心悸、加重11 h于2013年9月28日送苏州大学附属第二医院急诊科就诊。患者早晨8：00无明显诱因出现心悸伴胸闷，无胸痛出汗，无头晕、黑矒及呕吐，在家服用美托洛尔（倍他乐克）75 mg，无明显好转，急诊查体示神志清、精神差；心率130次/min，血压90/56 mmHg；心电图示阵发性室上性心动过速（PSVT）。在征得家属同意情况下给予药物复律：0.9%生理盐水20 ml+三磷酸腺苷20 mg，用不超过3 s的时间进行弹丸式静脉推注，即刻出现心脏骤停，立即给予心肺复苏，胸外心脏按摩30 s后，心电监护显示心跳恢复，心率从33次/min逐渐恢复到67次/min，为窦性心律。为观察病情于当日19：00收入心内科病房。
　　追溯患者有PSVT史25年，早年偶发時心率160～180次/min，给予西地兰0.4 mg静脉推注即可缓解。5年前因发作逐渐频繁医生建议射频消融治疗，但被患者拒绝，建议在家发作时，服美托洛尔25 mg/次，并根据病情适当加量；近几年为控制频发，由临時服药改为每日常规服2次，25 mg/次；后改为每日白天服25 mg，至临睡服47.5 mg ，共1年，以控制次日凌晨好发時段，患者未再因PSVT加重而往返医院，期间多次体检心电图示窦性心律70～80次/min。患者胃次全切除术30年，入院前半年因突发眩晕在本院诊治，MR提示腔隙性脑梗死。
　　入院检查治疗：神志清，精神萎，双肺呼吸音清、未闻干湿啰音， 心率112次/min，血压90/60 mmHg，下肢无水肿。实验室检查电解质及肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均在正常范围；白蛋白33.5 g/L，球蛋白21.5 g/L，高密度脂蛋白0.85 mmol/L，低密度脂蛋白2.6 mmol/L，血糖5.0 mmol，三碘甲状腺原氨酸0.55 ng/ml。动态心电图示室上性早搏21 168次，短PSVT 19次。入院后给予心电监护，次日23：00，患者再发心悸，食管心电图示PSVT伴短阵房扑，尝试心房调搏未成功，给予可达龙泵入，西地兰静脉推注均未转复窦律。入院第3天，上午10：00心悸加重，心电监护示PSVT，心率180次/min。科主任会诊，医嘱给予维拉帕米（异搏定）5 mg静脉缓推，约1 min后，心电监护提示转复窦律，2 h后病情又反复，给予西地兰0.2 mg静脉推注后回复窦律，给予维拉帕米缓释片每日早7：00口服120 mg，午后13：00口服60 mg，1周后复查动态心电图，仅出现室上性早搏35次，2次短PSVT，最长室上性心动过速为4个心动周期，至15 d后出院时仍维持窦律，未见复发。出院诊断：①PSVT；②腔隙性脑梗死；③胃次全切除术后。
　　出院随访：患者出院后继续维持每日180 mg维拉帕米缓释片，偶感心悸时，则按医嘱，临时加服美托洛尔25 mg。出院半年后因心悸发作次数增多，调整维拉帕米剂量为每天240 mg，午后由60 mg 改为120 mg，至今病情稳定无复发。
　　讨论
　　维拉帕米治疗PSVT有较高的性价比，本案患者急诊入院时用三磷酸腺苷静脉注射出现心脏骤停现象，在用可达龙泵、西地兰及食管心房调搏等均复律无效情况下，换用维拉帕米仍有较好的复律效果。
　　三磷酸腺苷要慎用于快速性心律失常的高龄患者。目前，在临床抗快速性心律失常药物治疗中，三磷酸腺苷已逐步取代维拉帕米成为一线用药。本文患者急诊初始治疗使用三磷酸腺苷并无原则错误，发生心脏骤停的原因是忽视了剂量个体化。李学斌[1]提出弹丸式静脉推注三磷酸腺苷应从小剂量开始（0.1 mg/kg），逐渐递增，而不能20～40 mg一次性注入。
　　美托洛尔抗过速心律失常安全有效。本例患者从临時用25 mg到每天口服2次25 mg，再到每天25 mg和47.5mg，既反映了患者PSVT较为顽固而须逐步增量，也表明其对受体阻滞剂耐受性较强。正如胡大一等[2]指出：阻滞剂是目前拥有最广泛临床适应证的心血管药物，但在实际应用中，阻滞剂在明确适应证的患者中的应用比例很低，给药剂量不足，尤其在老年患者，使许多患者不能很好地得益于阻滞剂的治疗。
　　参考文献
　　李学斌. 阵发性室上性心动过速的药物治疗[J]. 中国全科医学， 2002， 5（10）： 777-779.
　　胡大一， 严晓伟. 肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用[M]. 北京： 人民卫生出版社， 2009： 264.