2018三妙散外用治疗下肢静脉曲张性溃疡的临床管理策略

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　中医学将下肢静脉曲张性溃疡合并感染的患者辨证为湿热下注证。根据中医外治名篇理瀹骈文的论述，外治之理，即内治之理，在缺少有效外用药物的基层医疗单位，笔者试用清利湿热的三妙散研末治疗下肢静脉曲张性溃疡，取得了良好疗效。现将临床资料总结报道如下。
　　资料与方法
　　一般资料
　　收集本中心及分中心门诊的下肢静脉曲张性溃疡患者90例，分为治疗组45例和对照组45例。治疗组男20例，女25例，年龄30～70岁，平均61.7岁，病程14 d～37年，中位病程12个月，创面大小0.4 cm4 cm～20 cm30[www .专业提供代写论文和论文发表的服务，欢迎光临] cm，采用三妙散外用。对照组男31例，女14例，年龄30～70岁，平均61.3岁，病程3 d～15年，中位病程1个月；创面大小1 cm1 cm～20 cm25 cm，用林可霉素利多卡因凝胶（绿药膏） 15 g外用。两组患者的一般情况和主要观察指标差异无统计学意义（P0.05）。
　　所有患者在接受治疗期间停用其他疗法，均签定知情同意书。两组患者都做了血液检查，包括血常规、肝功能、肾功能）。
　　诊断标准
　　纳入标准参照国家中医药管理局颁发的中医病证诊断疗效标准和上海市卫生局颁发的上海市中医病证诊疗常规第二版[1]有关下肢静脉曲张性溃疡（臁疮）的诊断标准：①患者多有长期站立工作或负重史；②患肢多有下肢静脉曲张，溃疡好发于小腿下1/3处，内侧多于外侧；③局部初起常先痒后痛，色红，糜烂，迅速转为溃疡。溃疡大小不等，多表浅，疮面肉色灰白、淡红或紫暗，表面或附有黄色脓苔，疮面凹陷，边缘形如缸口，脓水清稀，呈灰黑或带绿色，带腥味；④溃疡周围可伴有湿疮、静脉曲张、色素沉着；⑤疮口难愈，愈后易溃，反复发作。剔除标准：①合并出血不止；②伴有严重大隐静脉曲张；③深静脉瓣膜功能不全；④溃疡经久不愈，疮口菜花样凹凸不平，肉芽灰暗，臭秽不堪；⑤病情持续加重、出现严重并发症；⑥合并精神疾病。
　　治疗方法
　　治疗组采用三妙散外用，用黄柏、苍术、川牛膝各等分，研成极细末，过120目筛，常规高温高压消毒。换药时，将溃疡面周围皮肤以75%乙醇消毒，生理盐水轻拭，去除溃疡面分泌物，再将三妙散均匀撒在溃疡上，覆盖无菌纱布，胶布固定，每天换药1次，30 d为1个疗程。对照组用林可霉素利多卡因凝胶（绿药膏，上海新亚药业闵行有限公司）15 g外用，换药方法和疗程同上。两组患者均嘱穿弹力袜，并均在1个疗程后评定疗效，采用门诊及书信随访6个月。
　　疗效判定
　　参照 中医病证诊断疗效标准和上海市中医病证诊疗常规（第2版）中的疗效判断标准：治愈为疮面完全愈合，有效为疮面缩小30%～70%，无效为缩小低于30%。
　　统计学处理
　　采用SPSS 17.0软件进行统计分析。病程和创面大小为偏态分布，用中位数和四分位数（P25～P75）表示，两组疗效比较用成组秩和检验，计数资料用2检验，样本间计量资料用独立样本t检验，各组治疗前后比较采用配对秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。
　　结果
　　治疗组痊愈30例，有效12例，无效3例，总有效率（痊愈加有效）为93.3%（42/45），对照组则分别为2例、28例、15例和66.7%（30/45），治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。治疗组治疗前的创面为 4.0～18.0 cm2 （平均9.0 cm2），对照组为4.0～37.5 cm2（平均9.0 cm2），组间差异无统计学意义（P0.05）。治疗组治疗15和30 d后的创面分别为1.0～10.5 cm2 （平均2.3 cm2）和0.0～0.8 cm2，对照组分别为 2.3～29.0 cm2 （平均6.3 cm2）和1.0～21.5 cm2 （平均4.0 cm2），两组与治疗前相比面积均有缩小，差异均有统计学意义（P0.05）。治疗组6个月后复发4例，对照组10例，组间差异有统计学意义（P=0.012）。
　　讨论
　　下肢静脉曲张性溃疡是较常见的外科疾病，溃疡常年不愈或愈后复发，成为顽固疾病[2]，疾病严重和难治，中医称臁疮、老烂腿。下肢静脉曲张早期无症状，患者多在行走、久立后产生下肢酸痛，后期因静脉瘀血而出现皮肤营养不良，色素沉着，在足靴区形成经久不愈的顽固性溃疡，严重影响患者的健康和生活质量，也造成沉重的经济负担[3]。中医理论认为，本病长期静脉郁血，郁久蕴热，热灼络脉，挟以湿邪入侵或湿性下注，血（瘀）热与湿毒互结，浸润为患，致皮损筋腐肉烂形成溃疡[4]。赵诚等[5]报道以因邪致瘀、祛邪为先为原则，中医辨病、辩证结合治疗小腿静脉溃疡，提出了小腿溃疡为邪所致，分为血管损伤和静脉血栓形成的络热之邪；静脉回流障碍为湿滞之邪；皮下组织的病变为风湿之邪；外伤或轻度感染为湿毒之邪。
　　中医学认为溃疡的病机在于本虚标实，其治疗当标本兼顾，清热祛风燥湿，疏通脉络，活血祛瘀，祛腐生肌，祛邪以治标，扶正以治本。中药外用治疗下肢静脉性溃疡的经验也多是从虚、瘀、湿、热着手[6]。
　下肢静脉曲张性溃疡的治疗首先要解决静脉曲张，但由于病久、溃久，继发感染，疮面脓腐渗液较多，不适宜手术治疗，然而内服药效果有限，疗程长，所以笔者将治疗的重点放在外治法上，局部用药可使药力直达病所，故局部用药成为主要的治疗方法[7-10]。
　　根据中医辨证论治的理论，三妙散乃是针对下肢静脉曲张性溃疡的病因病机，治下焦湿热名方。因此，采用三妙散外治下肢静脉曲张性溃疡，其中黄柏性寒以清热，味苦以燥湿，善祛下焦之湿热，功效有燥湿敛肌、泻火解毒，外科多用于湿疹、湿瘡及疮痈肿毒；苍术辛香而苦，为燥湿健脾要药，既祛已成之湿，又杜湿生之源，合黄柏用于湿热疮疹；川牛膝性平味辛苦，活血祛瘀而性善下行，功效活血化瘀，用于瘀血阻滞的筋脉不通，三药合用有清热燥湿，解毒敛瘡的作用。上述药材对渗出性溃疡有较好的燥湿收敛作用，可改善局部微血管通透性，消炎消肿，同时还有祛腐生肌，促进溃疡愈合的作用，具有见效快、费用低、使用方便的特点。本病在外治同时应积极行病因治疗，抬高患肢，改善肢体循环，巩固疗效，预防复发。
　　参考文献
　　上海市卫生局. 上海市中医病证诊疗常规[M]. 2版. 上海： 上海中医药大学出版社， 1998： 180-181.
　　陈运， 周勇， 缪雪华， 等. 下肢