2018超声心动图诊断川崎病冠状动脉改变的临床管理方式

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　　川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病理表现的急性发热性出疹性疾病，多见于5岁以下的婴幼儿，目前已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一[1]。川崎病的病变常累及心脏及冠状动脉，急性期常可引起冠状动脉扩张、心肌炎、心包炎、心脏瓣膜炎及心律失常，病情严重者可出现冠状动脉破裂和血栓梗死而猝死。彩色多普勒超声心动图可动态观察冠状动脉病理改变的进展及估计预后。
　　资料与方法
　　一般资料
　　回顾性分析我院25例临床诊断为川崎病患者的冠状动脉超声心动图表现，其中男20例，女5例，年龄8个月～6岁，平均年龄为2岁10个月。川崎病的诊断符合日本川崎病研究委员会制定的诊断标准[2]。临床表现为持续性发热，眼结膜充血，口唇发干，颈部淋巴结肿大，全身皮疹及指（趾）端潮红，白细胞升高，红细胞沉降率加快，反应蛋白阳性等。所有病例常规行超声心动图检查，超声诊断川崎病冠状动脉异常标准[3]：①正常冠状动脉管壁光滑不伴有任何部位的扩张，冠状动脉内径小于3 mm，5～15岁儿童的左右冠状动脉主干内径应小于4 mm。②如内径大于上述标准，为扩张，冠状动脉轻度扩张时，冠状动脉与主动脉内径比值小于0.3。③冠状动脉瘤形成时，冠状动脉内径4～8 mm，冠状动脉与主动脉内径比值大于0.3。④巨大冠状动脉瘤形成时，冠状动脉明显扩张，内径大于8 mm，冠状动脉与主动脉内径比值大于0.6。
　　方法
　　使用ViVid 7及PLILIPS HD 11超声多普勒诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，患儿取平卧位或左侧卧位，常规显示心内结构，测量房室内径，观察瓣膜病变及有无心包积液。应用彩色多普勒超声心动图观察各瓣膜有无返流，冠状动脉探查主要从主动脉根部短轴切面及二尖瓣、三尖瓣长轴切面观察左右冠状动脉结构、回声，内膜是否光滑，管壁是否粗糙等，管腔内是否有异常回声，并测量左右冠状动脉内径，于冠状动脉开口0.5～1.0 cm处取内缘测量。在左室长轴切面测量主动脉根部内径，然后计算冠状动脉主干与主动脉根部内径比值，并对患者进行超声心动图追踪随访，于发病后1、6、12个月各复查1次。
　　结果
　　25例临床诊断为川崎病患者的超声心动图表现：①14例（56%）为非典型病例，冠状动脉内径正常，冠状动脉内径与主动脉内径比值小于0.16，但冠状动脉管壁明显增粗、毛糙，回声增强，内膜回声不均匀，呈波浪状，其中1例合并心包积液，单纯左冠状动脉管壁内膜异常4例，右冠状动脉管壁内膜异常3例，双侧管壁内膜异常7例。②8例（32%）冠状动脉轻度扩张，内径大于3 mm，小于4 mm，冠状动脉内径与主动脉内径比值小于0.3，其中左冠状动脉扩张4例，右冠状动脉扩张3例，双侧冠状动脉扩张1例。③2例（8%）冠状动脉瘤样扩张内径大于4 mm，小于8 mm，冠状动脉内径与主动脉内径比值大于0.3，均为双侧冠状动脉瘤样扩张，呈串珠样改变，1例合并心包积液，1例合并三尖瓣关闭不全。④1例巨大冠状动脉瘤合并左冠状动脉起始端血栓形成，冠状动脉内径大于8 mm，冠状动脉与主动脉内径比值大于0.6，该患者还合并中量心包积液，左心房、左心室偏大。
　　讨论
　　川崎病以全身血管炎为主要表现，病因未明，侵犯黏膜皮肤淋巴结，可广泛累及心血管系统，对冠状动脉有不同程度的损害，后果严重。冠状动脉扩张是川崎病最严重的并发症，尤其是冠状动脉瘤易形成血栓，可进展为冠状动脉阻塞性扩张，发生心肌梗死、缺血性心脏病，是川崎病的主要死因[3]。
　　冠状动脉造影是判断冠状动脉及其分支扩张或狭窄的最准确方法，但因其为创伤性，有一定的风险，国内未常规应用。超声心动图可以准确测量左右冠状动脉内径，观察冠状动脉内膜回声是否均匀，冠状动脉是否扩张，是否合并血栓，还可测量房室大小，心包腔是否有积液以及心脏各瓣膜是否有返流，因此，超声心动图仍是当前对川崎病冠状动脉病变早期诊断和治疗后动态随访的最佳方法。近年来，川崎病发病率逐渐上升，非典型性病例也随之增加，这些患儿症状轻，但其冠状动脉的损伤却与典型病例相似，几乎100%的患儿都发生冠状动脉炎，引起不同程度的冠状动脉损害，急性期如不及时诊断，并给予合理治疗，将导致严重的后遗症[4]。本组中有1例患儿在急性期症状不明显，未进行超声心动图检查，发病1个月后，超声心动图检查显示左心房、左心室内径增大，左右冠状动脉内径明显增宽，均大于8 mm，冠状动脉内径与主动脉内径比值大于0.6，左冠状动脉起始端见一1.0 cm0.8 cm低回声血栓，超声心动图提示巨大冠状动脉瘤合并左冠状动脉血栓形成，心包腔中量积液。若患儿于急性期进行超声心动图检查，及时给药治疗，病情可以控制，因此，超声心动图对冠状动脉扩张和冠状动脉瘤形成的诊断具有特异性，能够清晰显示冠状动脉内径管壁内膜回声以及扩张程度，而且可随访观察。本组中有2例患儿冠状动脉轻度扩张，内径小于4 mm，未形成冠状动脉瘤，临床及时给予合理的治疗，1周后患儿临床症状完全恢复正常，6个月后超声心动图检查冠状动脉未见明显扩张，内径小于3 mm。
　　总之，超声心动图是一项安全、简便、可重复的检查方法，其对川崎病所致的心脏损害尤其是冠状动脉病变的早期发现及长期检测具有重要价值，通过长期监测，超声心动图可以指导临床用药，评价临床治疗效果，并估计其预后，以减少并发症的发生[3]，值得推广应用。
　　参考文献
　　郑慕白. 超声心动图综合解析与诊断 [M].2版. 北京： 科学技术文献出版社， 2008.
　　Kliegman RM， Behrman RE. Nelson textbook of pediatrics[M]. 18th ed. PA：Saunders， 2007： 725-727.
　　李治安， 杨娅. 超声心动图临床疑难病例解析[M]. 上海： 科学技术文献出版社， 2003.
　　赵辉， 张红艳， 陈丽波， 等. 超声对小儿川崎病患儿的诊断价值[J]. 中国实验诊断学， 2012， 16（12）： 2300-2301.