2018舒缓疗护的研究进展和思考的发展范式

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　当今社会经济迅猛发展，生活水平不断提高，人们不仅希望能够活得健康幸福，更希望可以舒适安宁、有尊严地度过人生最后旅程。而面对人口老龄化进程的不断加剧，癌症患者数量持续上升，舒缓疗护（palliative care）已成为我国卫生保健体系自我完善的必然要求[1]。舒缓疗护首先要重视患者的尊严，通过提供缓解性疗护、疼痛控制和对症处理改善患者的余寿质量。随着人类社会的进步和医学科学的迅速发展，舒缓疗护作为社会文明的重要组成部分，越来越受到关注，且近年来已有了较大的发展。
　　舒缓疗护的概述
　　定义
　　2008年世界卫生组织（WHO）给出的最新定义：为那些对治愈性治疗无反应的晚期患者，给予积极和全面的照顾，以控制疼痛及有关症状为重点，并关注其心理、社交及精神需要，目标在于提高和改善患者和家属的生活质量。其相关术语还包括：舒缓护理、善终服务（中国香港）；安宁疗护（中国台湾）；姑息护理、临终关怀、缓和护理（内地）等。在2012年上海制定的《上海市社区卫生服务中心临终关怀科设置标准》中，确定了将临终关怀科名称改为舒缓疗护。
　　服务目的及原则
　　舒缓疗护主要针对治愈性治疗无反应之末期病患，为其提供积极的人性化照顾，有效控制症状而使其保持舒适，减少或消除烦恼、焦虑和恐惧等不良心理状态，提高生活质量。同时，为家属提供包括居丧期在内的心理[www .专业提供代写论文和论文发表的服务，欢迎光临]关怀、生理关怀、咨询及其他服务项目，尽力缓解家属相关负面心理及生活压力，帮助家属尽快走出失去亲人的悲伤。服务应以舒缓疗护为原则，临床不以延长患者的生存时间为主要目的，而以对患者生理、心理、社会等方面的全面疗护为重，提高患者临终阶段的生命质量。
　　国、内外的研究进展
　　国外的研究进展
　　现代舒缓疗护起源于1967年英国西塞里桑德斯博士创办的圣克里斯托弗宁养中心，为病患提供临终关怀服务。作为全世界舒缓疗护组织学习的典范，相关舒缓疗护工作在世界各地相继开展起来。
　　美国舒缓疗护事业的发展始于1971年，美国耶鲁大学创建了第一所临终关怀医院，1974年美国创建了第一个临终关怀方案，并于1983年通过政府法律。到目前为止，美国的舒缓疗护相关组织在50个州正运行和计划的临终关怀项目已超过3 100个[2]。加拿大是世界上最早开展舒缓疗护教育的国家，1975年在蒙特利尔创办了第一家临终关怀院加拿大皇家维多利亚临终关怀院，建立至今，相关学术氛围持续活跃，现已拥有一整套相对完善的教学体系，在师资力量、课程设置、考核标准等方面已趋成熟。日本在1981年建立了第一所临终关怀机构，1990年，日本山口红十字会医院成立了临终关怀研究会。目前在日本有215个舒缓疗护单位，大约有500个医院舒缓疗护团队。但专业化的家庭舒缓医疗保健服务是该国的弱项。
　　国内的研究进展
　　国外的经验和成果对中国发展舒缓疗护起到了积极地推动和促进作用，为我国的本土化舒缓疗护服务建设提供了参考。
　　中国香港从1982年起开始推行舒缓疗护，九龙圣母医院首先成立关怀小组，为晚期癌症患者及家属提供善终服务。其后基督教联合医院、南朗医院等医疗机构也相继开始提供舒缓疗护服务。目前中国香港12间公立医疗机构开设舒缓疗护服务，共有252张床位，居亚洲第二位[3]。
　　中国台湾学者谢美娥在1982年撰文首先介绍了舒缓疗护。1983年，天主教康泰医疗基金会成立癌症末期患者居家照顾服务，首先开创了中国台湾地区舒缓疗护居家服务。1986年中国台湾马偕医院主办了第一次舒缓疗护学术研讨会，之后出版了《安宁辽护》杂志，大力推动舒缓疗护事业的发展[4]。之后中国台湾通过开展舒缓疗护宣传指导、教育培训和学术研究，并且不断制定相关制度及立法，逐步完善了舒缓疗护的有关工作。
　　大陆学者张燮泉于1986年首先刊登译文介绍了国外的垂危患者医院，文中提到了舒缓疗护的理念。而最早出现在大陆地区的舒缓疗护机构，是1988年7月天津医学院成立的第一个舒缓疗护研究中心[5]。此后，全国各大城市及地区纷纷因地制宜地成立了不同类型的舒缓疗护服务机构。另外，从2001年开始，由李嘉诚基金会捐资，相继在全国各地成立了20家舒缓疗护宁养院。至今，该基金会已捐资2 000万人民币用于贫穷的晚期癌症患者[6]。目前，中国大陆已相继创办舒缓疗护相关机构约200家，从业人员的数量在40 000～50 000 [7]，这确实给诸多临终患者及其家属带来了福音。
　　服务模式及团队构成
　　目前舒缓疗护的服务模式呈现多样化，依据服务形式与对象，可包括住院、居家探访、日间舒缓服务、顾问医疗队服务以及哀伤辅导服务等[8]。而综合各国情况，舒缓疗护的团队组成可大致分为全科医生、护士、临床护理专家、心理咨询师、理疗师、牧师、社会工作者、法律顾问、志愿者、药剂师、营养师、家属等[9-10]。在这一方面，由于种种原因，内地舒缓疗护团队的构成明显少于发达国家及中国香港。
　　服务评价指标
　　虽然舒缓疗护属于非治愈性临床医疗行为，但仍应找到相关的疗效指标将服务质量进行量化，从而对服务疗效进行客观评价。目前常用的评价指标有生活质量、临床结局、患者或家属满意度、医疗资源的利用等。其中，因舒缓疗护是提高患者生活质量的干预借施，故患者生活质量的评分可直接评价舒缓照护服务质量[1]，临床常用的量表如生活质量核心量表（QLQ-C30），是目前应用最广泛的测量癌症患者生存质量的量表。而临床常用的临床结局包括患者疾病的严重程度评分和生存期评估量表有《临终病人病情（生存期）评估单》[11]、《癌症患者症状评估表》[12]等。临床观察可根据实际情况选择适合的评价指标。
　干预内容
　　明确了舒缓疗护的目的，把握好服务原则，制定适合的干预措施。一般情况下，临床接收患者后，先进行病情评估，内容涉及生理、心理、预计生存期等，然后根据不同情况，给予适当、及时的舒缓治疗和护理。临床在具备常见末期疾病（包括恶性肿瘤等）诊疗护理技术及设备的基础上，开展相关疗护项目，具体包括24 h呼叫值班服务、舒缓疼痛（三阶梯镇痛）及其他对症处理（如镇静、抗惊厥、止呕、通便、利尿等）、医疗指