2018单肺移植术中心脏局部低温对血流动力学的效果分析

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　[摘要] 目的 观察非体外循环下行单肺移植术，术中供肺吻合时局部心脏低温对血流动力学的影响。 方法 26例终末期肺疾病患者，气管插管全身麻醉下行肺移植术。取第一侧患肺切除术后供肺吻合前（T0）、供肺吻合中心脏局部低温30min（T1）、供肺吻合中心脏局部低温60min（T2）作为观察时点，比较各时点的血流动力学数据。 结果 与T0比较，T1、T2的食管温和血温明显降低，T1、T2的心输出量（CO）和心脏指数（CI）明显降低。 结果与T0比较，T1、T2的TE和TB明显降低，T1、T2的心输出量（CO）和心脏指数（CI）明显降低。 结论 单肺移植术中供肺吻合时，单侧肺通气、全身常温、心脏局部低温这一特殊麻醉状态下，尽管已对患者做了相应的保温及药物干预措施，对血流动力学的影响不大，但仍会出现心泵功能下降。
　　[关键词] 肺移植；心脏低温；单肺通气；血流动力学
　　[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）21-12-05
　　在非体外循环或体外膜肺支持下进行的肺移植术，术中患者会出现单肺通气、全身常温、心脏局部低温的特殊的[专业提供论文代写和医学论文发表的服务，欢迎光临]非生理状态。目前肺移植技术渐趋成熟，多数学者的研究方向集中在肺保护、术后移植物功能恢复、抗排斥治疗等方面[1]，而心脏局部低温对血流动力学的影响究竟有多大，如何避免或减轻其影响，相关的文献未见报道。本研究回顾性分析了我院2008～2013年进行的肺移植手术麻醉中相关数据，观察单肺移植术中心脏局部低温对血流动力学的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　终末期肺疾病患者26例，均为男性，年龄（55.858.25）岁，体重指数BMI（19.183.18）。
　　原发病分别为：慢性阻塞性肺气肿COPD 17例，特发性肺间质纤维化IFP 8例，先天性肺囊肿1例。术前检查：心功能Ⅰ～Ⅲ级，术前心脏超声心动图示：射血分数（EF）（727）%，每搏量（SV）（62.818.43）mL，肺动脉压力（PA）（33.6413.69）mm Hg。肺功能检查均为重度混合性通气功能障碍。其中完成单肺移植术12例，完成双肺移植术14例，全部手术均未使用体外膜肺氧合及体外心肺转流技术。本研究只选用了单肺移植术部分的资料。
　　1.2 麻醉和手术步骤
　　1.2.1 麻醉的诱导和维持 患者入室后取平卧位，静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚（TCI靶控输注）1.5～2g/mL、舒芬太尼0.3g/kg、罗库溴铵0.9mg/kg；肌松效果满意后行气管内插管，经口置入型号合适的非术侧双腔支气管导管，间接正压机械通气。术中麻醉维持以静脉TCI输
　　注：三组间TA经方差分析，F=2.146，P=0.124；三组间TE经方差分析，F=11.964，P=0.000；三组间TB经方差分析，F=3.224，P=0.045；组间两两比较，与T0时点比较，*P0.05，**P0.01
　　注丙泊酚2～4g/mL、持续输注瑞芬太尼0.1～0.2g/（kgmin）、罗库溴铵10g/（kgmin），咪达唑仑间断静脉推注。术中控制输液量，以胶体液为主。根据血流动力学监测的数据调整液体入量，力争达到出入量的负平衡。术中输血以红细胞悬液为主，并辅以新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。
　　1.2.2 手术步骤 麻醉完成后，根据术前肺通气灌注检查结果选择非占优一侧先行手术。患者取侧卧位，开胸，分离结扎肺动、静脉及支气管后取出原肺。于胸腔置入冰屑及供体肺，依次吻合支气管、肺动脉、肺静脉后恢复供肺血液循环，少量逐渐增加通气量至新肺单侧通气可维持另一侧的手术需要，继续完成序贯式双肺移植术。
　　1.3 监测指标及数据采集
　　1.3.1 监测指标 术中连续监测Ⅱ导联心电图ECG、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、食管温（TE）、肛温（TA）及桡动脉有创动脉压（IBP）。经右颈内静脉穿刺置入5腔Swan-Ganz漂浮导管一根，导管末端到达非术侧肺小动脉，连接连续心排监测仪（Edwards Lifesciences Vigilance Monitor，美国），经热稀释法对连续心排血量（CCO）进行初次校正后，监测肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PCWP）、中心静脉压（CVP）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血温（TB）、CO，计算心脏指数（CI）、每搏量指数（SVI）。
　　1.3.2 数据采集 取第一侧患肺切除后供肺吻合前（T0） 、供肺吻合中心脏局部低温30min（T1）和60min （T2）作为观察时点，记录各时点血流动力学指标。采集T2时点动脉血气分析记录PO2，计算氧合指数。
　　1.4 统计学处理
　　用SPSS13.0软件包进行数据处理，计量资料用（）表示，用方差分析比较计量资料组间及组内差异的显著性。P0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 术中药物使用情况的比较
　　在3个时点所用的静脉麻醉药丙泊酚、瑞芬太尼和心血管活性药物多巴胺的剂量比较差异无统计学意义（P0.05）。见表1。
　　2.2 术中各观察时点MAP、HR、SpO2、PA、PCWP、CVP、SvO2的比较
　　与T0比较，T1 及T2时点的MAP、HR、SpO2、PA、PCWP、CVP、SvO2 差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
　　2.3 术中各观察时点TA、TE、TB的比较
　　与T0比较，T1时点的TA、TB差异无统计学意义，TE差异有统计学意义；与T0比较，T2时点的TA、TB差异有统计学意义，而TE差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
2.4 术中各观察时点CO、CI、SVI的比较
　　与T0比较，T1时点的CO、CI差异有统计学意义（P0.05），而SVI差异无统计学意义；T2时点的CO、CI差异有统计学意义（P0.01），而SVI差异无统计学意义。T1 和T2时点的比较差异无统计学意义（P0.05）。见表4。
　　2.5 T2时点动脉血气分析
　　PO2均值（219.1498.45）mm Hg，氧合指数均值（349.59143.83）。
　　3 讨论
　　对于终末期肺部疾病患者，肺移植是一个行之有效的治疗选择，可以改善生存和生活质量。在全球范围内，过去的20年里已经看到数量稳步增长的肺移植手术得以完成[2]。肺移植术中，麻醉者面对的是一个过去被认为是麻醉禁忌证的手术。该手术在器官移植术中难度最大，一方面由于肺是人体与外界大气相通的器官，受外界环境的污染、细菌感染机会多，并且肺部本质脆弱，开放引起的灌注损伤比其他器官都大。另一方面是麻醉风险大，术中血流动力学波动