2018鼻内镜下低温等离子射频消融治疗儿童腺样体肥大的问题和方式

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　　腺样体肥大在儿童中为常见病或多发病之一，其发病率约为10%～30%[1]，主要引起患儿的鼻咽部狭窄，进而导致阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、听力障碍和颌面部发育障碍等，严重时可引起肺泡通气功能不良，甚至出现右心衰竭等不可逆性心血管功能损害。本病无特殊内科治疗方法，一般经确诊后应尽早行手术治疗。传统腺样体切除术是在盲视下进行，通常由于手术部位暴露不充分，导致腺样体残留，并可能引起术后复发[2]。随着鼻内镜技术的广泛应用，使其能在直视下进行腺样体切除。本研究就鼻内镜辅助下经口低温等离子腺样体肥大射频消融术与传统腺样体刮除术进行疗效比较，为儿童腺样体肥大的手术治疗最佳方式提供理论依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　研究对象为2009年10月～2013年4月本院既往收治的腺样体肥大患儿共计98例，经鼻内镜或影像学检查证实为腺样体Ⅲ度或以上肥大，且均拟行手术方式进行治疗，手术指征为腺样体阻塞后鼻孔截面积比例75%（即高度肥大），且引起相应的临床症状。患儿主要临床表现为鼻塞、流涕、打鼾、耳闷和听力下降等。在所有患儿中，其中男52例，女46例，年龄平均（5.13.4）岁，病程平均（1.790.78） 年。本研究按其手术治疗方式的不同，将患儿分为试验组50例和对照组48例，且两组患儿的人口统计学和临床资料比较均未见统计学差异（P0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　试验组50例患儿均采用鼻内镜辅助下经口低温等离子腺样体射频消融术进行治疗，主要器械包括鼻内镜、图像系统、低温等离子射频刀及动力切割系统。全麻后患儿取仰卧位，在口腔开口器辅助下，自鼻腔插入导管，充分暴露鼻咽部后经口插入鼻内镜，并完整显示鼻咽部肿大腺样体；对肿大组织注1%肾上腺素混合液以减少出血量，采用低温等离子射频刀自周边向中心进行腺样体射频消融切除，彻底切除后吸净分泌物，检查有无出血后完成手术。对照组48例患儿则采用传统经口腺样体刮除术进行治疗[3]。两组术后均给予常规抗感染、吸氧及心电监护。
　　1.3 观察和随访
　　收集并记录两组患儿的手术时间、术中出血量和住院时间。大部分患儿均术后随访1年，随访方式为门诊或电话联系，随访内容主要为临床症状的术后情况，术后是否残留或复发，以及并发症发生情况。本研究依据2006年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会的《儿童OSAHS的诊治指南》[4]对临床症状进行评定，以评价不同治疗方式的临床疗效，其中包括治愈（临床症状消失，患儿恢复正常），有效（症状有不同程度改善），无效（无任何症状改善），加重（症状较术前加重），并定义总有效为治愈或有效。
　　1.4 统计学处理
　　本研究采用SPSS11.5统计学软件进行分析。观测资料中的计量资料，用（）表示，均通过正态性检验。两组之间的比较采用独立样本t检验；计数资料部分均为非等级资料，两组间的比较采用x2检验。此外，仿生存分析的生存率估计的乘积限法（Kaplan-Meier method），对两组腺样体肥大是否复发的资料，进行未复发率分析，并对两组的未复发率进行Log-rank检验，检验水准=0.05，P0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患儿的手术治疗情况比较
　　试验组腺样体切除时间和手术时间均高于对照组，两组比较差无统计学意义；试验组术中出血量明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），两组患儿的住院时间比较无统计学差异。见表l。
　　2.2 两组患儿的临床疗效比较
　　两组患儿大部分均完成为期1年的随访。试验组手术后的鼻塞、打鼾和听力的临床总有效率均明显高于对照组，且差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
　　2.3 两组患儿的术后并发症、残留和复发情况比较
　　试验组患儿术后仅见腺样体残留1例，无腺样
　　体肥大复发出现；对照组术后出现腺样体残留共计28例，残留率58.3%（28/48），腺样体肥大复发有8例，复发率16.7%（8/48），两组比较差异均有统计学意义（P0.05）。两组患儿在术后并发症发生率方面无统计学差异，且均未见严重并发症发生。见表3。
　2.4 队列分析两组腺样体肥大复发资料（未复发率）比较
　　于表4列示两组术后跟踪数据。均跟踪随访到绝对时间12个月或2014年2月底止，记录术后到复发的时间月数，并统一规定凡在截止时点仍未复发的记为截尾数据（即最大截尾数据为12+）。
　　仿生存分析的生存率估计的乘积限法（Kaplan-Meier method），对表4资料进行未复发率分析，结果见表5及图1（Kaplan-Meier未复发曲线）。
　　对两组未复发率进行假设检验（Log-rank检验），结果为：x2=4.48，P=0.034，提示试验组与对照组的未复发率有显著性差异。
　　3 讨论
　　腺样体位于鼻咽顶部与后壁交界中线处，部位较深，且与咽壁无纤维组织包膜，对咽部感染和肿瘤扩散或转移有防御作用[5]。腺样体通常在出生后就开始发育，一般6～7岁发育至最大，10岁以后逐渐萎缩和消失，所以成年时基本已消失[6]。腺样体肥大多发人群为儿童，病因未明，可能与炎性反应有关，目前研究证实，当鼻咽部等受到反复炎性刺激或有腺样体自身炎性反应时，可逐渐引起腺样体的增生性肥大[7]。腺样体肥大主要引起患儿的鼻咽部狭窄，进而导致阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征、听力障碍和颌面部发育障碍等，严重时可引起肺泡通气功能不良，甚至出现右心衰竭等不可逆性心血管功能损害。因此，一旦确诊要尽早完成手术切除。但目前传统的经口腺样体刮除术治疗方式由于在盲视下操作，所以易导致腺样体残留，且术后复发率较高。
　　低温等离子射频刀在切割时具有止血作用，且治疗温度低，因而不易造成周围正常组织的损伤[8]。再有，手术刀头前端具有吸引功能，且在术中可间断喷出氯化钠注射液，以利冲洗术野使术野清晰，同时还可清除积血或分泌液。由于在直视下操作，通常不会产生不必要的机械损伤，且可保持较好地切除深度，避免了手术并发症的发生。已有研究显示，低温等离子射频刀在腺样体肥大治疗中具有显著疗效优势，并可有效减少术中出血量和术后并发症等的发生[9-10]。
　　本研究采用鼻内镜下经口低温等离子腺样体射频消融术治疗腺样体肥大，并且与传统腺样体刮除术比较，发现前者术中出血量明显少于后者。这可能是由于