2018社区临终关怀护理进展的综述管理

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　　随着社会老龄化程度的不断加深，独居老人、空巢老人、高龄老人和失能老人数量增加，使得老年人对生活照料、康复护理、医疗保健、精神文化以及临终关怀等需求日益凸显，养老问题日趋严峻。最新数据表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市户籍人口数量达到1 432.34万人，其中60岁及以上老年人口387.62万人，占总人口比重的27.1%。上海已进入深度老龄化，预计在2025年左右，本市将达到老龄化的高峰，户籍60岁以上（含60岁）老年人将超过600万。在我国医疗体制尚不完善、经济发展不平衡等多重因素的影响下，近年来老年患者的临终关怀服务已逐渐受到人们的重视[2]。但是目前国内的各类临终关怀机构远不能满足日益增长的实际需求，进一步发展社区临终关怀服务，不但有助于提高患者终末生命质量，还能为减轻患者的身心痛苦，提供科学的护理方法和参考。
　　临终关怀及其相关概念
　　2002年世界卫生组织（world health organization， WHO）提出临终关怀的定义[3]：为那些罹患无法治愈疾病的患者提供积极的整体护理，主要通过预防、评估和有效控制疼痛及其他躯体症状，处理心理、社会和精神方面的一系列问题，最大可能地提高患者及其家属的生活质量。国际研究显示[4-6]，如果给予足够的支持，大多数患者宁愿临终在家。40.0%～80.0%的患者愿意选择在家中度过临终阶段，因为家庭比医院更熟悉、更温馨，能使患者更安详地离开人世[7]。社区临终关怀服务的出现，为患者能在舒适、熟知的环境中，走过人生的最后一段时间创造了条件。一般认为社区临终关怀是以临终患者为中心，以家庭为单位，以社区为基础，由专业的医护团队人员（全科医生、社区护士、理疗师、心理师等）或志愿者上门，为患者提供生理、心理、社会的全面照顾，在有限的生存期内（预期生存期6个月），保持其舒适和尊严，并帮助患者平静地接受死亡，同时对家属进行安慰。
　　社区卫生服务中心在临终护理中的作用
　　社区卫生服务是城市公共卫生和基本医疗服务体系的基础，是实现人人享有初级卫生保健的基本途径[8]。在新的医疗模式下，社区卫生服务中心正显示着日益重要的地位，满足社区居民的养老临终需求、顺应人性化的临终服务内涵，是社区卫生发展的必经之路。社区实施临终关怀，贯彻了现代医学模式的精神，也符合人口老龄化、卫生资源合理分配的客观要求[9]。钟宁等[10]研究认为，社区卫生服务中心的设施和服务功能完备，全科及家庭医生制完善，收费低廉，医务人员培训意愿较高。居民对临终关怀有一定认识，政府支持，国外已有成功经验和成果，内部优势与外部机会都明显有利于临终关怀工作。推行社区内临终关怀护理，既可让医疗资源得到合理的利用，也可让身患绝症或濒临死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顾[11]。
　　社区临终关怀护理服务内容
　　基础护理
　　做好基础护理是对临终患者的基本尊重，护理中应尽量帮助患者完成基本的生理需求，促进其舒适。①护理人员需为患者做好七洁（口腔、脸面、头发、手足、皮肤、会阴及床单清洁），六防（防压疮、防呼吸道感染、防泌尿系统感染、防交叉感染、防坠床、防烫伤）[12]。②由于患者的消化功能逐渐下降，进食应以流质或半流质为主。可要求家属根据其口味，做平时喜爱而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保证营养及液体的充分摄入。有条件的家庭，家属可与患者共同进食，保持进餐时心情愉悦。③督促家属为患者准备透气性好的棉质衣被和柔软适中的床垫，有污染时及时更换。总之，应在护理过程中注意观察患者的神志、呼吸、面色等，及时发现问题，调整护理方向，或向专业的医护团队人员进行咨询。
　　疼痛护理
　　疼痛是终末期患者，尤其是癌症患者最常见的症状之一，如果疼痛持续，不能缓解，可使患者出现恐惧和绝望情绪，因此缓解疼痛是临终关怀的重要任务[13]。护理人员需观察疼痛部位、强度、性质和持续时间，了解疼痛加重和缓解的因素，以及目前的治疗情况，采取相应措施控制疼痛，提高患者的生活质量。疼痛是一种主观感觉，评估疼痛强度应以患者的主诉为依据。不论在何种情况下，护理人员都不可拖延给药时间，减少药物剂量，强调成瘾拒绝给药，或拒绝注射安慰剂等[14]。
　　药物治疗
　　WHO在1990年推出的三阶梯治疗方案，从少侵入性、低危险性逐步上升到高侵入性、高危险性的步骤，是目前公认的简单有效、可合理安排的癌症疼痛治疗方案。第一阶梯用非阿片类药物，如阿司匹林；第二阶梯是弱阿片类药物，如可待因；第三阶梯以吗啡为代表的强阿片类药物。此外，WHO推荐了止痛药应用的5个要点：口服、按时、按阶梯、个体化、注意细节[15]。目前，本市社区卫生服务中心已针对晚期癌症（卡氏评分50）且有镇痛要求的患者，免费提供部分镇痛口服药物，以帮助其提高生活质量，减轻痛苦。
　　非药物治疗
　　①音乐疗法 作为多种疾病的辅助疗法已被广泛接受和应用。邓若云等[16]认为，音乐疗法有利于减轻恶性肿瘤患者的疼痛和减少恶性肿瘤疼痛患者吗啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌症患者进行音乐干预的评价，结果显示音乐干预对癌症患者的疼痛有明显的改善效果。Huang等[18]对癌症患者在音乐干预前后的疼痛分析表明，不同的音乐对疼痛缓解均有效。
　　②针刺疗法 通过刺激人体特定穴位，促进人脑分泌内阿片肽而产生镇痛效果，可减轻疼痛强度，却不足以引起快感。人体不会对针灸产生成瘾依赖[19]。
　　③社会心理干预 采用认知和行为技术，帮助患者得到疼痛被控制的感觉。
　　④其他 按摩，放松疗法，气功，或看电视、种植花草等，可转移患者的注意。
　　心理护理
　　临终患者在生命的最后阶段，身体机能远不如前，且饱受病痛折磨，一般都会存在不同程度的心理障碍。护理人员应随时观察并记录晚期患者的心理情绪变化，了解心理需求，并倾听患者及家属的诉说，以增进其心理舒适[20]。辛喜萍[12]研究发现，要认真观察患者眼神、表情、行为动作，倾听患者语言，理解患者的焦虑、愤怒、抑郁等情绪，及时发现患者抑郁自杀倾向，防止患者自杀行为。患者情绪低落或无交谈意愿时，不勉强与患者交流，尊重患者权利。交谈时，态度诚恳、言语温和，让患者将其内心不满