2018刘以敏辨治小儿顽固性遗尿验案解析

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　　小儿遗尿是指5岁以上小儿不能自主控制排尿，经常睡眠中未便自遗，醒后方觉的一种病症。本病大多病程长，或反复发作，重者白天睡眠也遗尿，严重影响患儿身心健康与生长发育。云南省中医医院儿科刘以敏教授从医50余年，是云南省名中医，全国第三、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。笔者跟师学习中，发现刘师治疗本病多从脏腑辨证，遣方用药有其独到之处，一般服药3～10剂即能有明显效果，现结合案例介绍如下。　　1 宣肺益气，下病上治　　案例1：患儿，女，14岁，2004年8月11日初诊。遗尿2年，夜间遗尿1～2次、量不多，面色少华，神疲，多汗、以额头为甚，口干，纳差，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。检查未发现脊柱裂。辨证为肺脾气虚，上虚不能制下。治宜益气宣肺为主。处方：茯苓15 g，小枣10 g，鸡内金9 g，五味子3 g，麻黄6 g，苦杏仁3 g，　　防风10 g，紫苏叶15 g，桔梗9 g，蝉蜕10 g，车前子15 g，乌药6 g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服3剂后见效。　　按：肺主气，通调水道，下输膀胱，对水液代谢有调节作用，故有肺为水之上源之论。清沈金鳌《杂病源流犀烛遗溺》明确指出：肺主气以下降生水，输于膀胱，肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也。治疗上，张景岳提出盖水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者，必须治气，治肾者，必须治肺。本案患儿肺虚卫表不固，故多汗；通调水道之功不利，膀胱失于气化，则遗尿。治疗以益气宣肺为主。方中以麻黄、苦杏仁、紫苏叶、防风、桔梗、蝉蜕开发上焦而宣肺气，尤其麻黄不可缺，其辛散温通，上能开启上源、通调水道，下能温化州都、使气化得行，肺脏敷布水液的功能恢复正常，膀胱约束有力，不致发生遗尿；桔梗能载诸药上行；五味子敛肺滋肾止遗，与麻黄等宣肺诸药共同组成上能开宣肺气，下能固涩肾气之方；《本草汇言》谓车前子行肝　　疏肾，畅郁和阳，而茯苓益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道，以输膀胱（《药品化义》）；鸡内金健脾消食、固精止遗，乌药温肾散寒，上入脾、肺，下通膀胱与肾（《本草从新》）；小枣、甘草补益肺脾，调和诸药。全方以宣肺为主，开阖并调，兼以益气温肾，开敛固涩并用，使膀胱气化得以恢复，遗尿自止。　　2 清胆宁神，调气活血　　案例2：患儿，女，12岁，2004年8月3日初诊。3年前患儿受惊吓，遂致遗尿，平均每晚1～2次，最多3次，小便短黄，面色萎黄，梦多，纳差，舌尖红，苔薄白，脉细。辨证心胆不和，治宜清胆宁神、调气活血，方选温胆汤加减。处方：枳实9 g，竹茹10 g，陈皮9 g，法半夏10 g，茯苓15 g，甘草6 g，乌梅6 g，生姜20 g，丹参15 g，桃仁6 g，石菖蒲6 g，炙远志5 g，益智仁15 g，赤芍9 g。每日1剂，水煎服。3剂而愈，　　按：小儿生理特点为脏腑娇嫩、心虚胆怯。本案患儿因受惊吓而起病，惊则气乱，恐则气下，致胆失宁谧，肝失疏泄，心神失其所主，肾气失于固摄，膀胱开合失度，津液不藏而遗尿。再则土得木而达，肝失疏泄，致脾土不健，痰浊内生，郁而化热，痰热内扰，则眠中多梦；且清窍被痰浊所蒙，致遗尿迁延不愈。《张氏医通大小府门小便不禁》云：但原其不得宁寝，寝则遗溺。知肝虚火扰，而致魂梦不宁，疏泄失职。故以温胆汤加味治之以清胆宁神、行气化痰。方中法半夏燥湿化痰，竹茹清胆除烦，枳实、陈皮理气化痰，使气顺则痰自消；茯苓健脾利湿，湿去则痰不生；生姜、甘草和脾胃而兼制法半夏之毒；酌加乌梅酸收以制法半夏、陈皮、枳实温燥之性；伍以石菖蒲、远志祛痰开窍、宁心安神；益智仁固精缩尿；又内生之痰浊水湿历久不去，气不行血，脉道失于通利，也是病情缠绵难愈的重要因素，故配以丹参、赤芍、桃仁三味活血之品，使血脉运行调畅，痰湿之邪自去。综观全方配伍，清胆热、宁心神、畅气机、化痰浊、活血脉，使水液化生、输布和排泄得到调节和控制，终使3年的遗尿顽疾得以治愈。　　3 温肾益脾补肺，化气利水止遗　　案例3：患儿，男，6岁，2004年7月10日初诊。患儿遗尿3年，每夜平均超过2次，量多，睡眠较深，遗尿后不易唤醒，纳差，便溏，面色淡白，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉细。辨证为遗尿之脾肾不足，治宜温肾益脾补肺、化气利水止遗。处方：制附片（先煎2 h）30 g，桂枝6 g，白芍10 g，黄芪15 g，益智仁15 g，覆盆子15 g，桑螵蛸10 g，山药10g，白果10 g，鸡内金6 g，茯苓10 g，白术10 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服。同时配合雀啄艾灸法，灸气海、关元、三阴交（双侧）、足三里（双侧）各5～10 min，每日1次。3剂而愈。　　按：本案患儿禀赋薄弱，肺脾肾不足，水无所制，故遗尿日久，且睡眠深。《张氏医通遗尿》曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉。卧则阳气内收，肾与膀胱之气虚寒，不能制约，入睡中遗尿。患儿尿多眠深属膀胱气化不利，水湿内停，上蒙清阳；其面色少华、少气懒言、纳少便溏均为正气内虚表现。故肺脾肾三脏同治。方中制附片温补脾肾，黄芪补气兼以利水；山药上补肺、中健脾、下固肾；益智仁醒脑开窍、化痰浊而利心智；桑螵蛸、覆盆子、鸡内金补肾固涩、缩泉止遗；桂枝运用尤妙，其开宣肺气，与收敛肺气之白果配合，一开一敛，令肺行宣肃之职，且桂枝有温通之功，兼入膀胱经，使膀胱水浊得行，升降开合得顺；桂枝伍用敛阴和营之白芍，一散一收，调和营卫，使肺卫不外泄，营阴能内守，既调节患儿睡眠状态，又能益肺健脾；茯苓《神农本草经》谓其能治小便，结者能通，多者能止，有约膀胱水道之力；白术甘温，甘则补脾，温则和中，脾阳得振，输布津液，自能调节有权。诸药相合，共奏补肾固精、健脾益肺、调和营卫之功，使膀胱气化得以恢复，则水湿化、清者升、浊者降，调节有权，遗尿得除。同时配以辛温之艾条温灸气海、关元、三阴交、足三里以温补脾肾，调节水液代谢，遗尿迅速向愈。　　4 小结　　小儿遗尿主要病机是下元虚冷，导致膀胱不约，但顽固性遗尿病程长，病情逐渐复杂，病机多虚实夹杂或寒热错杂，除与肾和膀胱直接相关外，与肺、脾、心、肝胆、三焦等脏腑也有关，因此，单一疗法常难奏效。另外，临证辨治不可片面责之肾和膀胱，须从五脏一体的整体观念出发分析病机和病情转化，方能取得满意疗效。