2018陈福来治疗脂肪肝经验总结

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　脂肪肝是由于遗传-环境-代谢应激等多种因素引起、以肝细胞弥漫性脂肪变性为主的一种病理综合征。脂肪性肝病现已取代病毒性肝炎而成为全球性第一大肝病[1]，目前现代医学对脂肪肝尚无针对性的治疗药物。近年来，中医药在脂肪肝的证候规律研究、辨证治疗方法等方面取得不少进展，临床治疗脂肪肝也获得满意疗效[2]。　　陈福来主任医师是江苏省名中医、全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、南京中医药大学博士生导师，从事中医内科临床工作40余载。陈老在总结前人理论和经验基础上，结合多年临床实践，对脂肪肝中医治疗积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师抄方学习，受益颇多。现将陈老临床诊疗脂肪肝经验初步总结如下。　　1 临床经验　　1.1 辨证思路　　根据脂肪肝的临床表现和体征，可将其归为中医学肝积肝癖胁痛肥气痞满等范畴。陈老认为，脂肪肝的病位在肝，脾虚肝郁是其发病基础，痰、湿、瘀是其病理因素，但脾虚在其发生发展过程中具有重要作用。对此前人多有论述。《黄帝内经素问集注》曰：中焦之气，蒸津液化其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。《张氏医通》云：嗜酒之人，病腹胀如斗，此得湿热伤脾。《温热经纬》云：盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气滞而少健运，则饮停湿聚矣。《兰室秘藏中满腹胀》有脾湿有余，腹满食不化之说，《医方论》更提出人非脾胃无以养生，饮食不节病即随之的观点。因此，陈老认为，脂肪肝多为长期饮食不节，嗜食肥甘厚味，嗜酒无度，或劳逸失常等，损伤脾胃，水谷精微运化失常，脂浊痰湿内生，相互交结，留滞于肝；同时，肝失疏泄，木不疏土，肝病传脾，进一步影响水谷精微的运化输布。两者互为因果，进一步加重病情的进展。　　1.2 治疗原则　　张仲景有见肝之病，知肝传脾，当先实脾的论述，强调肝病治脾的重要性，告诫切勿见肝之病，不解实脾，惟治肝也。近代医家张锡纯亦主张欲治肝病，原当升降脾胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理，进一步指出从脾论治肝病的观点。根据脂肪肝的肝脾同病、脾虚为本辨证思路，陈老临证强调从脾论治、治脾为先原则，确立以健脾疏肝、祛痰化湿为治疗大法。多以健脾助运为先，配伍疏肝理气、化痰泄浊，佐以活血化瘀、清热化湿等，从而达到脾气健运、肝木得疏、痰湿化、积滞消，脂肪代谢恢复正常的目的，即张元素所谓养正则积自除，脾健则四旁皆运，运则气血流通，其积自消。　　1.3 遣方用药　　基于上述认识，陈老临床处方常用党参、白术、茯苓、黄精、法半夏、陈皮、柴胡、香附、泽泻、决明子、山楂、荷叶、丹参等为主加减治疗脂肪肝。其中党参、茯苓、白术、法半夏、陈皮等健脾祛湿，黄精补益脾气；柴胡、香附疏肝理气；山楂消食化积、行气散瘀，尤长于消化油腻肉食积滞；决明子功善清肝除痰；泽泻利湿泄浊；荷叶芳香化浊；丹参活血祛瘀。辨证加减：湿热偏盛者可加茵陈、黄芩，肝区疼痛者加延胡索、白芍，食少纳呆者加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽，嗜酒者加葛根，转氨酶升高者加五味子、垂盆草等。另外，陈老亦注重患者日常调理，要求饮食清淡、控制饮酒、适当运动等。　　2 典型病例　　患者，男，46岁，2014年5月26日初诊。4年前体检发现脂肪肝、无不适，近半年感右胁肋胀满、隐痛不适，伴疲倦乏力，食欲一般，大便偏溏，舌淡红，苔薄腻，脉滑弦。B超示：脂肪肝。肝功能示：血清丙氨酸氨基转移酶98.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶43.8 U/L，谷氨酰转移酶83.9 mol/L，总胆红素14.7 mol/L。血脂分析：总胆固醇5.3 mmol/L，三酰甘油1.85 mmol/L，　　低密度脂蛋白胆固醇3.21 mmol/L。中医诊断：胁痛；证属脾虚肝郁、痰湿蕴积。治以健脾疏肝、祛痰化湿。处方：党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，黄精10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，泽泻15 g，山楂20 g，荷叶20 g，丹参20 g，垂盆草50 g，五味子6 g。水煎服，每日1剂。服药7剂后，患者自觉诸症有所好转，守方加减治疗3个月，复查正常。嘱患者停药后注意日常调理。　　按：肝脾同居中焦。若脾胃虚弱、运化无力，土壅木郁，酿生痰湿，阻塞肝络，肝失疏泄，致脂浊痰湿内生而形成脂肪肝。因此，脾虚肝郁、痰湿内蕴为基本病机。上述病例因平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻之品，致脾失健运、痰湿内生，脂由痰化，膏脂痰浊蕴结于肝而发为本病。脾失运化、肝气不疏，故见疲倦乏力、食欲一般、便溏、胁肋胀满、隐痛、苔腻、脉弦滑等症，证属脾虚肝郁、痰湿内蕴，治以健脾疏肝、祛痰化湿，根据病情辨证加减，使脾气健运、肝气条畅，从而诸症好转，取得满意疗效。　　参考文献：　　[1] 中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议[J].临床肝胆病杂志，2013，29（9）：652-655.　　[2] 中华中医药学会脾胃病分会.非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见（2009深圳）[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18（4）：276-279.