2018冯松杰运用排石方治疗石淋经验

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冯松杰教授是江苏省中医院肾内科主任医师，学识渊博，医术精湛，临证30余载，其自拟排石方治疗石淋效果显著。兹就冯教授运用排石方的临证思路和经验加以介绍，供同仁借鉴。　　1 排石方　　基本组成：金钱草30 g，海金沙10 g，石韦15 g，车前草30 g，泽泻10 g，猪苓20 g，茯苓15 g，莪术10 g，川牛膝15 g，鸡内金10 g。辨证加减：气滞血瘀较重，加枳壳、乌药、赤芍、桃仁、丹参、穿山甲、王不留行等；兼有脾肾亏虚，加山药、山萸肉、续断、党参、麸炒白术等。　　冯教授认为，湿热为石淋主要病机，故治疗当以清热利湿、通淋排石为基本治法，同时辨其寒热虚实缓急及兼证，热者清之，急者缓其疼痛，缓者渐治其本，久病阳虚者温之，兼夹之证予兼加之药。　　2 运用经验　　2.1 治疗石淋首选金钱草，用量宜大　　冯教授治疗石淋首选金钱草，常规用量30～60 g，甚至可用至100～120 g。金钱草味甘、淡，性平，归肝、胆、肾、膀胱经，功能利水通淋、除湿退黄、解毒消肿，清利下焦湿热疗效显著，历来用其治疗石淋、热淋，本品最善消结石，有化石灵丹美誉，治疗胆结石用量相对较少，最多可用至30～60 g，而治疗石淋则用量普遍较大，最多可用至150 g。排石方中以大剂量金钱草为君药，配伍鸡内金、石韦、海金沙以清热利湿、通淋排石。现代药理研究表明，金钱草主要化学成分为黄酮类、多糖、鞣质、甾醇、氨基酸、胆碱、氯化钾等，其有效成分对尿路结石主要成分的结晶有抑制作用，且随浓度增加而增强；另外，金钱草还可调节尿液pH值至偏酸性，使结石溶解，减缓草酸钙生长速率，减少晶体聚集程度，抑制结石生长；此外，金钱草尚能扩张输尿管，增强利尿作用，促进结石排出[1]。　　2.2 化坚消积配伍鸡内金，长期服用效果更佳　　鸡内金，性甘、涩、平，入脾、胃、小肠、膀胱经，善消食积、健脾胃、涩粘止遗、化坚积、消结石。本品可生用、炒用，或焦干研末内服。《医学衷中参西录》谓：鸡内金，鸡之脾胃也，中有瓷、石、钢、铁皆能消化，其善化瘀可知（脾胃）居中焦以升降气化，若有瘀积，气化不能升降，是以易致胀满，用鸡内金为脏器疗法，若再与白术等分并用，为消化瘀积之要药，更为健脾补胃之妙用，脾胃健壮，益能运化药力，以消积也不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。冯教授用鸡内金多以水煎同服，用量9～15 g。他认为，石淋乃渐积而成，病程较长，其疗程亦长。鸡内金健脾助胃，消脏腑经络之瘀滞，作为石淋常用药物，渐消结石，作用持久缓和，无论新病久病、实证虚证，皆可长期应用。在大剂量使用金钱草排石溶石同时加用鸡内金以渐消积石，能起到增强疗效、预防复发的作用。　　2.3 治疗石淋不忘通淋止痛，保护肾脏及泌尿道　　对通淋止痛、保护肾脏及泌尿道，冯教授首选海金沙及石韦。海金沙，味甘性寒，归膀胱、小肠经，功能清热利湿、通淋止痛，用于热淋、砂淋、血淋、膏淋、尿道涩痛。《本草纲目》谓其治湿热肿满，小便热淋、膏淋、血淋、石淋，茎痛，解热毒气。冯教授认为，本品性以下降，善清下焦膀胱、小肠湿热，功专利尿通淋止痛，尤善止尿道疼痛，另有化坚排石之功用。石淋发病过程中，常有腰部疼痛难忍，牵扯少腹，排石过程也会出现疼痛症状，海金沙不仅能通淋排石，亦能缓解排石过程疼痛不适症状。治疗石淋伴有腰痛者，冯教授多配伍延胡索、甘草、白芍、石韦，其中延胡索行气活血定痛；白芍、甘草缓急止痛，缓解平滑肌痉挛；石韦止尿道灼热涩痛。石韦，味苦、甘，性寒，归肺、肾、膀胱经，功能利水通淋、清肺化痰、凉血止血，主治淋病、水肿、小便不利、痰热咳喘、咯血、吐血、衄血、崩漏、外伤出血。《本草崇原》谓其主治劳热邪气者，劳热在骨，邪气在皮，肺肾之所主也。五癃者，五液癃闭，小便不利也。石韦助肺肾之精气，上下相交，水精上濡，则上窍外窍皆通，肺气下化，则水道行而小便利矣。冯教授认为，石韦为治疗石淋之要药，与金钱草、海金沙协同而用，可增其清热利湿、通淋排石之功，其善止尿道淋漓涩痛，兼能清热消肿，对排石过程中损伤的尿道有保护功用。三者合用，对预防结石的形成及结石病程中肾脏和泌尿道的保护有积极意义[2]。石韦兼入肺经，功能清肺化痰。冯教授治疗石淋常将其与桔梗同用，提壶揭盖，开水之上源，以利下窍湿热瘀石的排出。　　2.4 利湿以淡渗为主，不可伤阴　　冯教授认为，湿热之邪，久则伤阴，利湿之药宜选泽泻与猪苓、茯苓等淡渗之品，注意顾护阴液。泽泻，味甘、淡，性寒，归肾、膀胱经，功能利水渗湿、泄热，主治小便不利、水肿胀满、呕吐、泻痢、痰饮、脚气、淋病、尿血等。冯教授认为，泽泻能清润肺气，通调水道，下输膀胱，利水道，令邪水去，使真水得养，故能止消渴；又能除湿热，通淋沥，分消痞满，透三焦蓄热停水，乃利水第一良品。猪苓味甘、淡，性平，归脾、肾、肺、膀胱经，功能利尿渗湿，主小便不利、水肿胀满、脚气、泄泻、淋浊、带下。其能发汗逐邪，分利表阳之气于外；清热渗湿养阴，分利里阴之气于内。猪苓与泽泻同用，诚如《本草述》所云：猪苓从阳畅阴，洁古所谓升而微降者是，阳也；泽泻从阴达阳，洁古所谓沉而降者是，阴也。二味乃合为分理阴阳。茯苓味甘、淡，性平，功能渗湿利水、健脾和胃、宁心安神，其配伍泽泻、猪苓，清热利湿而不伤阴。　　2.5 辨证使用车前草与车前子　　车前草与车前子二者虽药用部位不同，但主要功效相近，均可清热利尿、渗湿通淋、祛痰，用于治疗水肿胀满、热淋涩痛等症。若湿重热轻兼有肾虚者选用车前子，湿轻热重或湿热并重时选用车前草。车前草，味甘，性寒，归肝、肾、膀胱经，功能清热利尿、凉血解毒、镇咳平喘祛痰，《本草汇言》认为车前草能清、能散、能利。其治疗石淋，清热利湿通淋，兼能消肿解毒。车前子，味甘、淡，性微寒，功能清热利尿、渗湿止泻、明目、祛痰，冯教授认为其兼有补肾作用，故兼有肾虚症状时选用。　2.6 治石淋不忘久病入络之病机　　石淋乃渐积而成，久病入络，络脉瘀滞，更增结石，故治疗石淋应重视久病入络之病机。冯教授治疗石淋多佐以川牛膝、莪术以活血化瘀，通络脉之瘀滞。川牛膝，味甘、微苦，性平，功能逐瘀通经、通利关节、利尿通淋；莪术，味辛、苦，性温，归肝、脾经，功能行气止痛消积、破血祛瘀。两药活血化瘀之中能行络脉之瘀滞，故能渐消砂石，祛其陈积，可获奇效。　　3 典型病例　　患者，男，63岁，退休工人，2014年1月19日初诊。3 d前突然出现双侧腰腹部胀痛，排尿滴沥不畅、黄赤，舌偏红，苔黄薄腻，脉滑略数。查：双肾区叩击痛+。尿常规示：隐血+++，白细胞+，红细胞80 个/L，白细胞52 个/L。B超示：双肾多发结石（较大者0.3 cm0.4 cm）。诊断：石淋，证属湿热阻滞。治以清利湿热、通淋排石，兼行气活血、补益肾气。予排石方加减：金钱草60 g，海金沙15 g，鸡内金12 g，石韦20 g，泽泻15 g，车前草30 g，猪苓20 g，茯苓15 g，莪术15 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，赤芍、白芍各15 g，延胡索12 g，山药15 g，枳壳15 g，乌药15 g，桃仁15 g，丹参15 g，穿山甲15 g，王不留行15 g，延胡索15 g，山萸肉15 g，续断15 g，党参15 g，麸炒白术15 g，甘草3 g。水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱患者多饮水，注意饮食，忌食辛辣油腻黏滞食物。服药42剂后，患者自觉诸症悉除，排出完整结石3块及少许碎粒。2014年4月30日复查B超，双肾、输尿管未见异常。随访至今，未再复发。　　按：本案治以大剂量金钱草为君，配伍众多清利湿热药以通淋排石，海金沙、石韦、车前草清热利湿通淋、消肿止痛；泽泻、茯苓、猪苓淡渗利湿而不伤阴；川牛膝、莪术活血化瘀，通络脉之瘀滞；鸡内金化积消坚，消脏腑经络之积滞；因本案患者气滞血瘀较重，故加枳壳、乌药、赤芍、桃仁、丹参、穿山甲、王不留行、延胡索等理气活血化瘀之品；又兼有脾肾亏虚，加用山药、山萸肉、续断、党参、麸炒白术以健脾补肾。诸药配伍，使热清湿去，积滞不存，结石不生，活血化瘀理气、消肿止痛，减轻排石之痛苦，兼能保护肾脏及泌尿道，缓缓渐进，结石渐消，间以补脾益肾，改善体质，预防复发。　　参考文献：　　[1] 刘学，崔健，陈新.广金钱草现代研究进展[J].长春中医药大学学报， 2006，22（4）：84-85.　　[2] 邵绍丰，翁志梁，李澄棣.单味中药金钱草、石韦、车前子对肾结石模型大鼠的预防作用[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，9（10）：874-876.