2018从肝脾防治女性围绝经期综合征的思路与体会

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女性进入围绝经期后，卵巢功能开始衰退，使下丘脑和垂体功能退化、雌激素分泌减少，导致出现一系列神经内分泌失调症状，如月经紊乱、潮热、出汗、激动易怒、心悸、失眠、便秘、骨质疏松症等。目前西医主要采取激素替代治疗，疗效肯定，但长期使用雌激素可增加子宫内膜癌和乳腺癌的发病率；而中医通过调节患者整体机能，多环节、多层次延缓性腺轴衰老，可以获得满意效果。　　1 中医对围绝经期综合征的认识　　根据临床表现，围绝经期综合征可归属中医心悸失眠脏躁郁证百合病等范畴，现代中医将其命名为经断前后诸症。中医认为，女性经行经断由肾精天癸所决定，《素问上古天真论篇》云：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面始焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。女子七七，肾精渐亏，天癸渐竭，生殖能力减退直至丧失。金元医家刘完素提出的妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也，不仅成为后世中医妇科少女治肾、育龄治肝、老年治脾的理论依据，也为当今研究女性不同时期生理特色提供了一条值得探索的途径。　　2 从肝脾防治围绝经期综合征的依据和思路　　2.1 中医理论　　围绝经期综合征乃肾精渐亏，天癸衰竭，冲任二脉虚衰所致，以肾虚为本，但与其他各脏腑有密切联系。又肾虚于下，水不涵木，致肝郁气滞，气血运行不畅，故以肝气郁滞为其发病特点。肝主疏泄，调节气血运行，与情志活动密切相关，若肝郁气滞，气血运行不　　畅，则气机升降出入平衡失调，因郁致病，产生各种病理变化，因而围绝经期综合征女性出现一系列精神情志异常的临床表现。另外，肝藏血，女子以血为用，与天癸、月经、胎产等功能密切相关，肝肾同居下焦，乙癸同源，若肾水亏虚，肝血不足，进一步影响肝的疏泄功能，引起虚实夹杂之证。《灵枢天年》有五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，精血屡伤，肝血亏虚，肝阴不足，失其柔润之性，易使肝气疏泄不利而发生情志病变。　　脾为后天之本，人体各脏腑均依赖于脾胃运化水谷所化生之精微的濡养。女子肝血肾精亦由脾胃运化水谷精微所充养。脾主运化，若脾胃受损，运化失常，不能化生水谷与运化水湿，则精微不能输布和濡养肝脏，致肝血亏虚；脾虚水湿不化，聚湿成痰，则肝疏泄功能失常而发生病变。肾为先天之本，脾后天之本，先后天相互资生，脾主运化有赖肾阳之温煦，肾中所藏之精气亦赖脾胃化生水谷之精气不断充养，而肾气亏虚，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，又可致脾阳不振，运化不利，最终导致脾肾两虚，此即《河间六书》所谓天癸既绝，乃属太阴也。其治疗当健脾益气，使脾胃健强，气血化生有源，肝血肾精得充，五脏六腑得养，则气血调和，诸症得愈。　　2.2 临床研究　　基于少女治肾、中年治肝、老年治脾理论，结合围绝经期综合征女性以肾虚为本、肝郁气滞的发病特点，目前一般将本病分为肾虚、肝郁气滞、心脾两虚3型[1]，并因不同阶段各有侧重。根据围绝经期症状分期论治原则，早期以疏肝理气活血为主，方以柴胡舒肝散、柴桂龙牡汤，合桃红四物汤加减；中期宜滋阴疏肝活血，以柴胡舒肝散、柴桂龙牡汤，合酸枣仁汤、交泰丸等；后期以健脾补肾活血，以归脾丸、李氏清暑益气汤，合血府逐瘀汤等加减。临床研究表明，从肝脾论治围绝经期综合征可获良效[2-3]。有学者认为，围绝经期疾病乃气化功能失调所致，而脾肝两脏在气化活动中发挥了重要作用：肝主疏泄，调节全身气机，对肺、脾、心、肾及三焦的气化功能均有促进作用，一方面肝通过升发元气而作用于全身，另一方面通过疏通气机主持全身气机功能；脾胃同居中焦，脾升胃降，为一身气机之枢纽，若脾胃升降失常，可影响到其他脏腑，引起病理变化[4]。因此，调和肝脾法在防治围绝经期综合征在临床中广泛运用。　　3 典型病例　　患者，女，51岁，2014年6月2日初诊。既往体健，近半年反复出现胸闷心烦、胃脘嘈杂，无反酸、饥饿痛等，伴情绪急躁、入睡困难、眠浅不宁、大便秘结，舌淡黯，苔薄黄，脉弦数。月经紊乱近1年，末次月经2014年2月。曾于本院拟胃病以中医治疗数月，疗效欠佳。现症如前。辨证：患者年过半百，天癸将竭，水不涵木，致肝失疏泄，气机郁滞，气血运行不畅，则见情绪急躁；肝气犯胃，则胃中嘈杂，气郁日久化火伤阴，上扰心神则心烦、夜寐不宁。治以疏肝理气、养心安神为先，佐以清热养阴活血。方以柴桂龙牡合交泰丸、酸枣仁汤加减：柴胡6 g，桂枝6 g，煅龙骨15 g，当归10 g，桃仁6 g，酸枣仁10 g，茯神15 g，远志6 g，首乌藤30 g，知母9 g，黄柏9 g，淮小麦30 g，黄连3 g，薏苡仁15 g，望江南15 g。每日1剂，水煎服。服7剂后，患者神清气爽，胃纳复馨，大便通畅，睡眠改善。守方加减继服1个月，诸症平稳。　　按：本案乃典型围绝经期中期病症。根据分期论治原则，围绝经期中期宜疏肝养阴活血，以柴桂龙牡汤合酸枣仁汤、交泰丸加减。方中柴胡为君药以疏肝解郁；桂枝宣通心阳，煅龙骨重镇安神，酸枣仁、茯神、远志养心安神，共为臣药；当归、桃仁养血活血，佐以知母、黄柏清热养阴，黄连、望江南清心火，薏苡仁健脾化湿，淮小麦养心安神平脏躁。全方共奏疏肝理气、宁心安神，兼清热活血之功。患者1周后复诊，精神好转，诸病症皆减轻。　　参考文献：　　[1] 寇宁.辨证分型治疗女性更年期综合征[J].实用中医内科杂志，2013， 27（9）：49-50.　　[2] 赵建明.调和肝脾法治疗女性更年期综合征62例[J].陕西中医，2002， 23（5）：406-407.　　[3] 张东旭，侯雪琴，殷子杰.何赛萍教授从肝脾论治妇科疾病验案举隅[J].中华中医药杂志，2010，25（8）：1247-1249.　　[4] 唐怡，李祖伦.调理肝脾气机以助气化防治女性围绝经期疾病理论探讨[J].四川中医，2005，23（10）：19-20.