2018有晶体眼后房型人工晶体植入术治疗近视的临床观察

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　【摘要】 目的：观察和探讨有晶体眼后房型人工晶体（ICL）植入术在近视治疗中的价值。方法：回顾性分析行ICL植入术矫正的近视患者　　33例（65眼），随访半年，分别记录术中、术前及术后一段时间的裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、屈光度等。结果：本研究中手术成功率100%。所有手术均未发生青光眼等并发症。术后1个月和6个月裸眼视力均显著高于术前（P0.05），但6个月和1个月比较差异无统计学意义（P0.05）。术后1个月和6个月BCVA无一例下降，但1个月和6个月比较差异无统计学意义（P0.05）；满意度100%；角膜内皮密度、六角形细胞比例术前和术后6个月比较差异均无统计学意义（P0.05）。结论：ICL植入术治疗近视具有安全、有效、精确及可逆性的特点，特别是高度近视及散光，患者满意度高，无严重并发症，应用前景好。　　【关键词】 有晶体眼； 后房型人工晶体； 高度近视　　中图分类号 R779.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）3-0030-02　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.3.015　　随着内眼手术技术的显著提高，眼内屈光手术中有晶状体眼人工晶体植入术因其具有可逆性和保留眼部调节等优点，越来越受到临床的关注和认可，成为矫正屈光度过高及角膜厚度较薄的中高度屈光不正的首选方法[1]。本研究对施行ICL/TICL植入术矫正的高度近视和近视散光患者的各项指标随访观察半年，证实应用ICL/TICL植入术矫正高度近视和近视散光短期具有极好的有效性、精确性和安全性，现报告如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料　　2010年6月-2014年9月笔者所在医院行ICL/TICL植入手术矫正的近视患者33例（65眼），其中男17例（34眼），女　　16例（31眼）；平均年龄（27.804.94岁）。术前平均屈光度球镜（-12.284.84）（-5.00～-23.50）D，平均柱镜（-1.251.12）（0.00～-5.00）D，植入后房型人工晶状体屈光度范围为（-5.00～-23.00）D。术前裸眼视力为0.01～0.25，最佳矫正视力（BCVA）0.2～1.5，平均前房深度（3.090.17）mm，内皮细胞计数（2763242）个/mm2，眼轴长度（28.682.54）mm。所有患者均自愿接受手术并签署知情同意书。　　1.2 纳入标准　　（1）1年内屈光改变0.5 D；（2）有矫正视力的要求，不宜或不愿意做准分子激光手术；（3）双眼无其他疾患，无全身其他系统疾病，无眼科手术史；（4）精神心理健康者，具备合理的摘镜愿望。　　1.3 排除标准　　（1）患者角膜内皮细胞数量2000个/mm2，前房深度2.8 mm；（2）患有白内障、葡萄膜炎、黄斑变性等眼病；（3）影响伤口愈合的全身性疾病，如糖尿病、自身免疫性疾病；（4）不能理解手术及精神心理异常者。　　1.4 方法　　在手术前1～2周行YAG激光周边虹膜切除术（11点和　　1点），确认两个虹膜周边口直径约0.5 mm。若植入TICL则术前预先在裂隙灯下做角巩膜缘散光轴向定位标志。术前滴抗生素眼药水3 d。消毒铺巾后，装置ICL。表麻后充分暴露术眼，于10点（右眼）或2点（左眼）做透明角膜缘辅助穿刺口，在颞侧用角膜刀做2.8 mm大小切口，注入粘弹剂。推注ICL/TICL入前房后，用调位器将其四个角依次滑入虹膜后。调整ICL/TICL位置，缩瞳后充分冲出粘弹剂。点抗炎眼药水1个月。手术采用STAAR Surgical公司ICMV4 ICL/TICL人工晶状体。　　1.5 术后处理和随访　　所有患者ICL/TICL植人术后典必殊眼液4次/d，7 d停药；普拉洛芬滴眼液和0.1%玻璃酸钠滴眼液4次/d，1个月停药。术后1、6个月随访。观察比较手术前后裸眼视力、BCVA、屈光度、眼压和角膜内皮细胞计数检查。视觉质量问卷调查表询问患者在虹膜周切后或ICL/TICL植入术后是否有复视、阴影、眩光、夜间视力下降等视觉干扰情况，并询问对手术效果是否满意。　　1.6 统计学处理　　采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数标准差（xs）表示，比较采用t检验；P0.05为差异有统计学意义。　　2 结果　　2.1 视力与屈光度　　术后裸眼视力显著高于术前（P0.05），但术后不同时段比较差异无统计学意义（P0.05）。术后1个月和6个月BCVA无下降，差异无统计学意义（P0.05）。术后残留屈光度（等效球镜）较小，术后1个月与6个月比较差异无统计学意义（P0.05）。具体见表1。　　表1 ICL手术前后视力及屈光度情况　　时间 裸眼视力 BCVA 屈光度（D）　　术前（n=33） 0.060.04 0.880.29 -12.284.84　　术后1个月（n=33） 0.900.36 0.930.37 -0.760.52　　术后6个月（n=33） 0.900.22 0.960.34 -0.690.43　　2.2 眼压　　术后眼压升高9眼，短期内均恢复正常。术后6个月平均眼压（13.972.23）mm Hg，与术前（14.391.46）mm Hg比较，差异无统计学意义（t=0.693，P0.05）。　　2.3 角膜内皮密度和六角形细胞比例　　角膜内皮密度和六角形细胞比例术前与术后6个月比较，差异均无统计学意义（P0.05），具体见表2。　　2.4 术中及术后并发症　　本研究中65眼均成功植入ICL，术后9眼出现高眼压，其中7眼使用马来酸噻马洛尔眼液+布林佐胺眼液后在48 h内控制正常；2眼给予YAG虹膜周切口扩大后眼压恢复正常。所有手术均未发生眼内炎、青光眼、晶状体浑浊等并发症。　　表2 角膜内皮密度和六角形细胞比例　　时间 角膜内皮密度　　（个/mm2） 六角形细胞比　　例（%）　　术前（n=33） 2763242 55.5410.46　　术后6个月（n=33） 2664325 54.659.60　　2.5 满意度调查　　所有患者中，只有1例（1眼）患者术后出现重影，给予重新调整TICL位置后症状消失。3例（6眼）在术前行虹膜周切后有漏光现象，但术后随访症状缓解，不影响生活。ICL/TICL植入术后效果满意度达到100%（65/65）。　　3 讨论　　ICL/TICL即在有晶体眼的晶状体的前表面和虹膜的后表面之间的潜在空间中植入人工晶体，将人工晶体的襻置于睫状沟中固定，增加眼球的屈光力，使物体成像在视网膜上[2]。它适应广泛的屈光度范围，正逐步被应用在治疗中、高度近视患者，随着科学的普及技术发展，人们对此种手术的认可越来越高，期望值也随之越来越高，但目前还没有一项手术方式能够完美的解决所有问题及并发症，有晶体眼后房型人工晶体的植入长期是否会造成继发性青光眼和白内障还需要科学工作者进一步的跟踪，随访。本次讨论就目前得到的结果和一些问题对ICL/TICL　　植入术后的有效性、精确性和安全性进一步展开讨论。　　3.1 有效性　　裸眼视力是判定屈光不正矫正手术效果的直观指标。目前的角膜屈光手术大多都会减弱角膜抵御外力的能力，术后角膜中央变平，反而导致视觉质量变差；而ICL/TICL植入术不改变眼球原有结构，保证角膜的完整性，避免了LASIK术后光学因素改变的影响；且术后眼内植入后房型人工晶体还能提高视觉质量[3]。ICL/TICL植入手术后视力的提升还明显优于既往临床中的LASIK术，绝大多数患者的UCVA都能达到或超过术前BCVA，而且术后早期视力较为稳定性，本研究显示ICL/TICL植入术矫正高度近视及散光术后裸眼视力较前明显提升，存在统计学意义；术后1 d视力明显提高，术后1个月基本达到稳定视力，术后6个月与1个月相比无显著提高。当然，还需要长期的稳定性观察。因术后裸眼视力明显提高，本研究满意度调查过程中患者均诉视觉质量较术前明显改善，虽然有7眼术后出现重影或者漏光现象，但可以手术调整或者适应，患者满意度可达到100%。　　3.2 精确性　　术后患者残余屈光度的大小代表手术的精确性。术后6个月时虽然部分患者出现过矫或者欠矫，但88%（57眼）患者的屈光度都在1.00 D以内，术后6个月69%（45眼）的术眼屈光残余度在0.5 D内。目前ICL/TICL能矫正的最大屈光度为-20.0 D，而本研究中术后6个月欠矫屈光度-1.00 D的患者均为术前屈光度-20.00 D，表明ICL/TICL植入术治疗高度近视等相关病变的精确性较高。　　3.3 安全性　　屈光手术中患者最佳矫正视力的大小代表手术安全性的一部分。本研究中术后6个月最佳矫正视力无1例下降，且53眼（82%）BCVA提高1～3行。ICL/TICL植入术后高眼压、角膜内皮细胞丢失、继发白内障及眼后段的并发症是长期以来学者们关注的重点。本研究中65眼均成功植入ICL/TICL，无一例因为手术中出现瞳孔阻滞或者白内障原因终止手术，并且所有的患者术后裸眼视力得到改善，患者满意度100%。手术前后部分病例角膜内皮细胞有减少，但前后比较差异无统计学意义（P0.05）。本研究病例由于观察的时间有限，目前尚未发现有晶体混浊的现象。　　3.3.1 眼压 术后高眼压一般是一过性，分为两种情况，一是可能是由于术后应激反应，前房中的粘弹剂未冲洗干净或术前虹膜周切口较小粘弹剂堵塞而造成的眼压增高。术后可给予甘露醇静滴或者对症扩大虹膜周切口；二是术后由于应用糖皮质激素造成激素性眼压增高，局部应用降眼压药物，停用糖皮质激素，大部分患者眼压能恢复正常。本研究65眼中，术后9眼出现高眼压，其中7眼使用马来酸噻马洛尔眼液+布林佐胺眼液后在48 h内控制正常；2眼给予YAG虹膜周切口扩大后眼压恢复正常。因此术后眼压是需要密切观察和重视的。　　3.3.2 角膜内皮细胞 角膜内皮细胞位于角膜最内层，具有泵功能，与房水接触，可参与到角膜水化控制中，为维持角膜透明性而维持在相对脱水状态。角膜内皮细胞的六角形细胞比例及面积变异系数都是角膜内皮细胞重新组合的重要指标[4]。正常情况下六边形细胞在50%以上，面积变异维持在30%以下。本次课题术前角膜内皮计数为（2763242）个/mm2，术后半年为（2664325）个/mm2，六角形细胞比例术前为55.5410.46，术后半年为54.659.60，术前术后比较差异均无统计学意义（P0.05），表示手术并未给角膜内皮细胞造成影响。随着手术医师操作技术的提高、手术时间的缩短、ICL设计和材料的改进，角膜内皮细胞的损伤会大大减小。　　3.3.3 眼后段并发症 眼内手术可能会因术中操作损伤或慢性炎症引起眼后节的各种并发症：如视网膜脱离、黄斑水肿等。本研究中未发现眼后节炎症、视网膜脱离、黄斑水肿等并发症。但研究显示眼轴长度30.24 mm的患眼ICL术后视网膜脱离的发生率明显增高[5]。这对以后的术中操作维持前房稳定、随访及术前沟通提出了更严格的要求。　　综上，ICL植入术的治疗具有安全、有效、精确及可逆性的特点，患者满意度高，且保留原有的调节功能，不改变眼内解剖结构，无圆锥角膜和Haze等并发症。但本研究随访时间短，对于远期的稳定性和安全性，仍需继续观察。　　参考文献　　[1]王洁，王松田，谢冰，等.有晶体眼后房型人工晶状体植入矫正高度近视的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（1）：32-33.　　[2]马琳，穆红梅，张鑫，等.人工晶状体植入术后双眼视觉分析[J].中国医学创新，2010，7（21）：34-35.　　[3]费孝庆，廖荣丰.有晶体眼后房型人工晶体植入术矫正高度近视及散光的长期观察[J].安徽医科大学学报，2014，49（10）：1485-1488.　　[4]廖荣丰，刘晓庆.后房型有晶体眼人工晶体植入术与Lasik术矫正高度近视的疗效比较[J].安徽医学，2013，34（11）：1587-1590.