2018球后注射曲安奈德对视网膜光凝术后睫状体变化的临床研究

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在人口老龄化背景下， 糖尿病发病率日益增高， 病程超过10年的2型糖尿病其糖尿病视网膜病变（DR）的发生率超过80%。全视网膜激光光凝是目前公认治疗DR的有效手段， 但光凝是一种破坏性手术， 在达到远期治疗效果的同时， 有可能因为光凝过程中产生的自由基以及血-视网膜屏障破坏引起或加重一些并发症， 例如黄斑水肿、睫状体脱离[1]。既往研究大多关注于视网膜光凝术引起的黄斑水肿， 本文主要以UBM检测术后睫状体状态的变化， 并用TA加以干预， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2014年10月～2015年10月经相关病史、散瞳间接眼底镜检查、荧光素眼底血管造影确诊的重度NPDR和轻度PDR患者24例（40眼）， 其中男10例， 女14例， 年龄40～73 岁， 平均年龄（56.45.5）岁。将患者随机分为组1与组2， 各20眼。
　　1. 2 方法 组1术前7 d行TA 20 mg球后注射加视网膜光凝术， 组2单行视网膜光凝术。视网膜光凝术：采用法国光太532 nm半导体激光， 光凝部位为中周部视网膜（1周）， 能量180～200 mW， 光斑大小500 m， 曝光时间160～200 ms， 2级光斑， 激光点数400点左右。剩余部位的视网膜分3次完成全视网膜光凝术， 间隔时间1周。
　　1. 3 检查
　　1. 3. 1 UBM检查 采用天津索维生产的SW-3200L型全景超声生物显微镜。患者于术前及术后2、7、14 d进行UBM检查。探头垂直于3、6、9、12点方位角膜缘扫描， 进行睫状体和前端脉络膜的定量检测。
　　1. 3. 2 其他常规检查 所有患者于视网膜光凝术前及术后2、7、14 d常规进行视力、眼压、裂隙灯、间接眼底镜检查。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数标准差（ x-s）表示， 采用t检验。P0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 视网膜光凝术前后眼压变化特点 视网膜光凝术前及术后2、7、14 d两组患者眼压的变化基本趋势一致， 两组眼压比较差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。
　　2. 2 视网膜光凝术后睫状体脱离程度及变化特点 术后第2天UBM检查发现， 组1中16眼发生了睫状体脱离， 发生率为80%， 组2中18眼发生睫状体脱离， 发生率为90%。在上方、下方、鼻侧、颞侧4个象限中， 组1睫状体脱离的程度要明显小于组2， 差异有统计学意义（P0.05）。术后第7天， 水肿有所消退， 组1中仅有2眼仍有脱离， 组2中有8眼脱离， 睫状体脱离的程度有所缓解， 在上方、下方、鼻侧、颞侧4个象限中， 组1睫状体脱离的程度仍明显小于组2， 差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　DR主要影响视网膜微血管功能， 缺血缺氧导致新生血管生成， 直至病理血管出血、机化， 发生牵拉性视网膜脱离， 成为影响老年人视功能的主要原因。视网膜激光光凝通过破坏部分高耗氧的感光细胞改变视网膜缺血缺氧状态， 抑制了因缺氧导致的血管内皮生长因子（VEGF）分泌， 发生凝固的视网膜组织也可介导脉络膜氧分子扩散至视网膜内层[2]。光凝也会产生一些并发症， 如黄斑水肿、睫状体脱离。国内外的研究发现， 视网膜光凝术后睫状体脱离的发生率为90%左右， 且大都能自行消退。但是对于眼前段解剖异常的患者， 如浅前方、窄房角， 睫状体脱离致晶状体悬韧带松弛， 晶状体虹膜隔前移有可能导致患者发生恶性青光眼[3]。本研究发现， 视网膜光凝术前1周球后注射TA的患者， 术后发生睫状体脱离的程度明显比直接光凝的患者轻， 并且脱离消退的速度也比直接光凝的患者快， 进而减轻罹患恶性青光眼的风险。
　　TA是人工合成的含氟脂溶性长效皮质类固醇， 具有抗炎和抗血管生成作用， 局部用药可大大降低全身不良反应。TA治疗视网膜光凝术后水肿的原理是通过阻止花生四烯酸， 下调VEGF， 同时前列环素生成减少， 血管通透性降低， 从而稳定血-视网膜屏障[4]。TA多用于玻璃体腔注射1～4 mg，由于TA不易溶于水， 故而在眼部局部用药时代谢缓慢， 可维持长时间的药物作用， 但这也增加了患者高眼压和白内障的风险[5]。球后血运丰富， TA代谢速度快， 本研究通过球后给药的方式， 因TA未与晶状体接触， 从而降低了患者罹患白内障的风险；术前及术后眼压监测亦发现， TA球后注药的患者眼压与对照患者相比并无差异， 眼压的变化趋势与对照组患者一致， 球后给药方式不会增高患者眼压。
　　综上所述， 视网膜光凝术后睫状体的脱离虽可自行消退， 但是脱离程度较重有可能导致恶性青光眼， 术前球后注射TA能够明显减轻术后视网膜水肿及睫状体脱离， 预防并发症的发生。基层医院由于患者病情多较重， 激光机及光凝技术不稳定， 往往会过度光凝， 术后可常规行UBM检查高风险患者， 及时发现异常， 早期采取措施。
　　参考文献
　　[1] 张福燕， 李志敏， 李建阳， 等.糖尿病视网膜病变光凝术的并发症与处理.中国实用眼科杂志， 2009， 27（9）：993-995.
　　[2] 崔燕辉， 张风.糖尿病视网膜病变激光治疗进展.中华眼底病杂志， 2007， 23（4）：295-298.
　　[3] 曹玉丽， 黄丽娜， 成洪波， 等.超声生物显微镜（UBM）在恶性青光眼发病机制诊断中的作用.中国实用眼科杂志， 2004， 22（6）： 475-476.
　　[4] 王树林， 金学民.糖尿病鼠视网膜细胞间黏附分子-1的表达与血视网膜屏障破坏的关系及曲安奈德的治疗作用.中华眼底病杂志， 2006， 22（1）：24-27.
　　[5] 李松涛， 张红鸽.睫状体复位手术联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗睫状体分离合并黄斑水肿的疗效观察.中华眼底病杂志， 2014， 30（4）：407-409.
　　[收稿日期：2016-03-14]出处：中国实用医药作者：刘浇艺　钟丘　岑志敏　吴宇平　徐君豪