2018内镜下括约肌切开术治疗急性复发性胰腺炎合并胆囊泥沙样结石的疗

4087719

　急性复发性胰腺炎是指急性胰腺炎发作2次， 发作间期正常， 而且无慢性胰腺炎影像学改变， 其中Oddi括约肌功能障碍或乳头部狭窄是其常见病因[1]， 临床上这类患者常常合并有胆囊泥沙样结石或胆泥沉积[2]。选取2008年8月～2013年8月收治的42例合并胆囊泥沙样结石的急性复发性胰腺炎患者， 施行了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2008年8月～2013年8月收治的42例急性复发性胰腺炎患者， 男22例， 女20例， 年龄28～83岁， 平均年龄57.3岁。临床确诊为急性复发性胰腺炎。诊断标准：①典型临床表现（上腹部疼痛不适、恶心、呕吐等）伴血（或）尿淀粉酶升高正常值3倍， ②影像学检查（B超、CT、MRI、ERCP）提示急性胰腺炎改变。③发作均2次， 影像学检查未见慢性胰腺炎样改变。42例患者中有黄疸28例（66.7%）， 总胆红素增高28例（66.7%）， 丙氨酸转氨酶增高35例（83.3%）， 经B超检查提示均合并有胆囊泥沙样结石， 其中18例有胆管扩张但未发现结石。
　　1. 2 手术相关治疗 本组患者在急性胰腺炎控制5～10 d后常规实施内镜下胆胰管造影术（ERCP）， 观察十二指肠乳头及乳头周围病变情况， 插管造影显示胆管、胰管开口情况， 检查的过程中尽量避免胰管插管， 以防止内镜下胆胰管造影术术后胰腺炎的发生。随后行胆管括约肌切开术， 于十二指肠乳头开口11点处向外向上缓慢切开0.5～1.5 cm， 内镜下括约肌切开术后进行观察并记录造影剂流出情况， 确认胆汁排出顺畅后常规留置鼻胆管引流。
　　1. 3 术后治疗 术后常规应用抗生素控制感染， 应用生长抑素预防内镜下胆胰管造影术术后胰腺炎， 密切观察患者生命体征及鼻胆管引流情况， 监测血常规、肝功能及淀粉酶变化。术后第1天未出现胰腺炎症状和体征者可以进流食， 逐渐过渡到正常饮食。同时冲洗引流管， 术后第7天行经鼻胆管造影， 拔出引流管， 1个月后复查上腹部超声， 以后门诊随访。
　　2 结果
　　全部病例均能顺利完成内镜操作及鼻胆管引流， 40例常规插管造影成功， 2例行预切开插管成功。观察所见11例患者乳头开口处充血水肿， 开口狭小12例， 开口外翻增厚3例， 乳头位于憩室旁或憩室内10例， 另6例患者乳头外观正常但造影发现合并胆总管末端狭窄。本组术后未发生胰腺炎发作、出血或十二指肠穿孔等操作相关并发症。内镜下括约肌切开术后造影剂（胆汁）均能顺利排空。1个月后复查上腹部B超示：胆囊内无胆泥淤积现象。术后随访1～4年无胰腺炎复发。
　　3 讨论
　　急性复发性胰腺炎是临床常见的病症， 发病机制复杂多样， 甚至一些微小的结石也会阻塞乳头流出道， 会导致胆汁及胰液排出不畅， 胰管内压力升高， 甚至发生反流及酶被激活导致胰腺炎的发生。因此， 解除乳头部的梗阻， 保持胆汁、胰液引流通畅， 才能从根本上消除胰腺炎的诱发因素[3]。本组病例均存在着不同程度的乳头区域的改变， 如乳头开口充血水肿、乳头开口狭窄、乳头旁憩室、胆总管下段狭窄等， 都将导致胆汁、胰液引流不畅；此外所有患者均存在胆囊内泥沙样结石或胆泥沉积的现象， 既是胆道梗阻的表现， 同时一旦微结石排出时引起梗阻也会诱发急性胰腺炎的发生。内镜下括约肌切开术能有效扩大胆胰管的开口， 解除梗阻， 使得胆汁、胰液能顺利排出， 降低胆胰管内的压力， 防止胆胰反流的发生， 胆道系统的泥沙样结石、微结石亦能顺利排出。本组所有患者内镜下括约肌切开后观察造影剂排空理想， 这是判断手术疗效的重要指标， 术后长期随访全组患者均无胰腺炎复发。
　　在本组资料中， 所有患者均合并有胆囊泥沙样结石， 行内镜下括约肌切开术后1个月复查胆囊内胆泥均消失， 表明泥沙样结石均可通过扩大的乳头开口排出， 同时由于胆内压力降低， 未产生新的胆泥淤积。
　　总之， 本研究结果表明， 采用内镜下括约肌切开术能有效治疗急性复发性胰腺炎合并胆囊内泥沙样结石， 且安全可靠。
　　参考文献
　　[1] 龚好， 朱长清. 急性复发性胰腺炎的病因及其诊断. 胃肠病学， 2011， 16（7）：442-444.
　　[2] 张诚， 杨玉龙， 林美举， 等. 内镜下Oddi括约肌切开治疗和预防合并十二指肠乳头憩室的胆系结石. 中华腔镜外科杂志（电子版）， 2012， 5（6）：42-44.
　　[3] 林争， 谭国钳， 雷朝晖， 等. 经内窥镜括约肌乳头切开术治疗急性复发性胰腺炎. 广东医学， 2007， 28（5）：782-783.
　　[收稿日期：2016-03-14]出处：中国实用医药作者：施明生　陆凤鸣　倪晓明　陆志辉