[摘要] 目的 比较介入性超声应用无水酒精与MTX（甲氨蝶呤）治疗异位妊娠的疗效。 方法 选取2010年10月～2014年2月在我院行超声引导下异位妊娠胚囊内注入无水酒精44例（酒精组）和注入MTX49例（MTX组），比较两组治疗的有效率、7 d内包块血流消失率、7 d内血-HCG下降率、副反应发生率、住院时间、包块消失时间。结果 酒精组有效率略高于MTX组，差异无统计学意义（P0.05）。酒精组7 d内包块血流消失率、血-HCG下降率明显高于MTX组，患者住院时间、包块消失时间明显短于MTX组，副反应发生率明显少于MTX组，差异有统计学意义（P0.05）。 结论 超声引导下异位妊娠胚囊内注入无水酒精与注入MTX比较，前者有效率高于后者，前者起效快、患者住院时间较短及副反应少，是一种较好的局部治疗异位妊娠的方法。 [关键词] 异位妊娠；介入性超声；酒精；MTX [中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0068-04 Comparison of curative effect of between embryo sac injection of anhydrous alcohol and MTX under the guidance of ultrasound in ectopic pregnancy FANG Yanchun1 SHI Qingxin2 ZHOU Lingjuan1 HE Hailing1 LUO Limin3 1.Department of Ultrasound， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital of Taizhou， Taizhou 318050， China； 2.Department of Laboratory， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital of Taizhou， Taizhou 318050， China； 3.Department of Obstetrics and Gynecology， Taizhou Enze Medical Center（Group） Luqiao Hospital of Taizhou City， Taizhou 318050， China [Abstract] Objective To compare the efficacy between anhydrous alcohol and MTX under the interventional ultrasound in ectopic pregnancy. Methods The patients under the guidance of ultrasound in ectopic pregnancy from October 2010 to February 2014 were enrolled， 44 cases were injected with anhydrous alcohol， 49 cases were injected with MTX. The rate of efficacy， the rate of disappearance of blood supply of the mass in the seven days， the rate of decrease of -HCG in the peripheral blood in the seven days， the rate of side effects， the length of hospital stay， and the time of disappearance of mass between the two groups were compared. Results The rate of efficacy was slightly higher in the anhydrous alcohol group， but there was no statistical difference compared with the MTX group（P0.05）； the rate of disappearance of blood supply of the mass in the seven days and the rate of decrease of -HCG in the peripheral blood in the seven days were apparently higher， the length of hospital stay and the time of disappearance of mass were apparently shorter， and the rate of side effects was apparently lower in the alcohol group compared with the MTX group， there were statistical differences（P0.05）. Conclusion Embryo sac injection of anhydrous alcohol is compared with embryo sac injection of MTX under the guidance of ultrasound in ectopic pregnancy， the rate of efficacy of embryo sac injection of anhydrous alcohol is higher， and there are faster acting， shorter hospital stay and fewer side effects， so it is a better way to local treat ectopic pregnancy. [Key words] Ectopic pregnancy； Interventional therapy； Alcohol； Methotrexate 随着人们对宫外孕的广泛认知和超声检查的普及应用，很多异位妊娠病例在早期未破裂时被诊断。传统手术治疗异位妊娠的方法创伤大，随着介入性超声技术的成熟，越来越多的患者选择这一微创技术治疗异位妊娠。我院以往介入性超声治疗异位妊娠多应用甲氨蝶呤（methotre xate，MTX），由于MTX干粉剂使用时溶解于生理盐水慢，导致配药时间长以及使用后有一些副作用，而使用无水酒精经超声介入治疗各类囊肿和实质性肿块，可以取得较好效果。近3年我院尝试应用无水酒精超声介入治疗未破裂型异位妊娠，取得较好的效果。本研究将介入性超声应用无水酒精与MTX（甲氨蝶呤）治疗异位妊娠的疗效进行比较，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2010年10月～2014年2月在我院行超声引导下异位妊娠胚囊内注入无水酒精44例（酒精组）和注入MTX49例（MTX组）。异位妊娠诊断依据：患者有停经史，尿妊娠试验阳性或血HCG测值高于10 g/mL，超声检查显示宫腔内未见明确妊娠囊，附件区见异位妊娠包块。入选标准：93例均确诊为未破裂型异位妊娠，超声检查见附件区包块内均见完整明确的胚囊回声，宫腔内未见孕囊。患者一般情况好，凝血功能正常，肝肾功能正常，无阴道炎。两组分组时随机分配，注意筛查MTX组无甲氨蝶呤禁忌证，酒精组无酒精过敏史。酒精组年龄21～37岁，血-HCG （1900～3800）mIU/mL，包块直径1.24～3.89 cm，胚囊直径0.45～1.23 cm，停经天数37～58 d；MTX组年龄20～37岁，血-HCG（1850～3790）mIU/mL，包块直径 1.23～3.90 cm，胚囊直径0.46～1.22 cm，停经天数38～57 d。两组一般资料数据比较见表1。 1.2 仪器与材料 美国GE公司的VIVID7彩色多普勒超声检查仪，经阴道端式探头，频率8.0 MHz，与探头匹配的穿刺引导架1个，日本八光公司生产的PTC（18G）穿刺针；宁波市镇海甬峰化工厂生产的500 mL 95%医用无水酒精（浙卫消证字2002第179号）；广东岭南制药厂生产的注射用5 mg甲氨蝶呤粉针剂10～16瓶（国药准字H20074238）。 1.3 超声介入治疗方法 患者排尿后取膀胱截石位，将阴道超声探头套入无菌橡胶套，放入阴道侧穹窿部位，经阴道超声检查患者盆腔，着重观察异位妊娠包块的大小及胚囊大小，包块内部及周边血流信号，存储图像资料，确定进针路线。常规消毒、铺巾，超声引导下将穿刺针刺入胚囊内，抽出囊液，注意尽量减少进针角度（45），以免因进针角度太大而引起部分容积效应，致使超声显示针尖进入胚囊而实际并未进入胚囊的假象。两组根据胚囊大小及血-HCG的水平，酒精组注入无水酒精1～2 mL，MTX 组注入甲氨蝶呤 50～80 mg，注药时观察包块内可见云雾状回声。压迫穿刺点5～10 min，再次检测包块血流信号情况，记录包块大小，存储图像。患者平卧留观30 min后返回病房，记录患者术中及术后的不适反应。 1.4 复查及随访 记录治疗后患者血-HCG复查结果、计算1周内血-HCG下降率，统计7 d内超声复查包块血流消失、副反应的例数及具体表现、住院时间及包块消失时间。 1.5 疗效评判标准 参照《妇产科治疗学》第3版的标准[1]，有效为治愈或好转，具体表现为治疗后4～7 d血-HCG下降15%，包块内血流信号明显减少或消失，患者症状体征有所好转或消失；无效为治疗后4～7 d血-HCG下降15%，包块内血流信号未见明显减少，患者症状体征无好转或加重。 1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据统计，计量资料以（xs）表示，两样本方差的齐性检验采用方差分析，两样本的均数比较采用t检验，计数资料采用2检验，P0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组有效率、7 d内包块血流消失率及副反应发生率比较 见表2。MTX组3例白细胞下降，1例血小板计数降低，2例口腔黏膜炎，6例肝功能轻度受损，2例肾功能轻度受损，10例有不同程度的胃肠道反应。酒精组8例注药之后出现轻度的腹痛症状。酒精组7 d内包块血流消失率明显高于MTX组，副反应发生率低于MTX组，差异有统计学意义（P0.05），酒精组有效率略高于MTX组，但差异无统计学意义（P0.05）。 表2 两组的有效率、7 d内包块血流消失率及副反应发生率比较[%（n/n）] 2.2 两组7 d内血-HCG下降率、住院时间及包块消失时间比较 酒精组7 d内血-HCG下降率明显高于MTX组，患者住院时间、包块消失时间明显短于MTX组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。 表3 两组7 d内血-HCG下降率、患者住院时间及包块消失时间比较（xs） 3 讨论 异位妊娠是受精卵着床在正常宫腔之外的一种病理妊娠。异位妊娠的治疗方法包括期待疗法、药物治疗和手术治疗。对于HCG1000 IU/L的早期未破裂型异位妊娠主要采用药物保守治疗[1，2]。药物治疗异位妊娠的关键是及时清除异位妊娠的胚胎滋养层细胞和营养细胞[3，4]，药物治疗方法有全身用药和局部用药。超声引导下胚囊内注入药物的方法因其疗效好、毒副作用小、微创和费用较低等优势，已广泛应用于临床，可作为手术治疗的替代治疗[5-8]。MTX经介入性超声局部治疗异位妊娠的临床价值已被认可，得到了广泛应用，其次顺铂、前列腺素、氯化钾、高渗糖、天花粉等也被尝试过[9]。国外文献有氯化钾和依托泊苷等局部注药治疗异位妊娠的报道[10，11]，国内文献有个别无水酒精介入性超声治疗异位妊娠的报道[12]。 MTX（甲氨蝶呤）是抗代谢类药，能竞争性地抑制二氢叶酸与其还原酶的结合，因此降低细胞内活性代谢产物甲酰四氢叶酸，使嘧啶合成和嘧啶从头合成的许多步骤被阻断，可使DNA、RNA和蛋白质合成受阻，导致细胞凋亡，其在人体中主要可抑制骨髓细胞的增殖和滋养细胞的活性，常用于治疗白血病和异位妊娠。它通过肝脏代谢和肾脏排泄，具有肝、肾毒性。本次研究MTX组出现的副反应有：白细胞下降、血小板计数降低、口腔黏膜炎和胃肠道反应，给予小剂量叶酸治疗、升白细胞药物及对症支持治疗后恢复正常；肝肾功能轻度受损者，给予中药保肝护肾治疗后7～18 d均恢复正常。MTX在肝脏、肾脏中存留数月才能清除，所以有文献指出如果一次疗程结束后血-HCG未降至正常，至少应在3周之后，并且在肝肾功能检查正常的情况下再重复用药，以防毒性作用的累加[13]。 本次研究资料显示MTX组治疗无效的6例均选择手术治疗。患者血-HCG下降缓慢或升高表明异位妊娠包块内滋养细胞有活性，MTX 组血-HCG需要较长的时间恢复至正常水平，异位妊娠包块的血供维持时间较长，说明MTX作用于囊胚的绒毛组织，使滋养细胞凋亡，需要较长的时间。 无水酒精是一种血管硬化剂，能使细胞脱水，蛋白质凝固变性，导致细胞死亡。它在各种囊肿、肝癌的硬化治疗以及动脉栓塞术中得到广泛的应用[13-17]。无水酒精硬化治疗囊肿时作用迅速，95%的酒精注入囊腔1～3 min就能使上皮细胞凝固，失去分泌功能[18-20]。将无水酒精注入容积较小的胚囊中，同样可使囊胚的滋养细胞快速凝固性坏死，绒毛脱落，胚囊着床处的小血管发生硬化性闭塞。无水酒精的硬化作用迅速可能是酒精组血-HCG下降较快，包块内血流信号消失较快的原因。酒精组和MTX组各有2例胚囊内见胚芽及胎心搏动，酒精组注药后3 min内胎心搏动消失，MTX组注药后10 min仍见胎心搏动，48 h后复查超声见1例胎心搏动消失，1例无效转手术治疗。酒精组治疗后的副反应主要是注药后部分患者有轻度腹痛症状，均于24 h后自行缓解，可能是酒精沿穿刺针道向外弥散所致。MTX介入治疗异位妊娠的疗效与药物浓度密切相关，为了达到有效浓度，需将50～80 mg的固体MTX溶解于5 mL的生理盐水，耗时长且操作繁琐，因MTX的水溶性较差，平均溶解时间约25 min。而无水酒精不需这个过程，介入组医生更倾向于选择使用无水酒精。 本次研究的不足之处是没有对两组介入治疗后输卵管的功能和通畅率及患侧输卵管再次妊娠率等长期效果作比较。总之，通过本次研究显示，经超声引导下注入无水酒精与注入MTX比较，两者有效率相当（前者略高于后者），前者具有起效快、副反应少及住院时间较短的优势，是一种较好的局部治疗异位妊娠的方法。 [参考文献] [1] 史常旭，辛晓燕. 妇产科治疗学[M]. 第3版. 北京：人民军医出版社，2010：408-409. 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发表于 2018-8-18 20:37:21