[摘要] 目的 探讨在脑卒中患者中实施分级康复治疗对吞咽功能的改善价值。 方法 将2012年8月～2015年1月到我院治疗的72例脑卒中后吞咽困难患者纳入研究，将患者随机分成两组各36例，对照组根据常规内科标准进行治疗，观察组增加分级康复治疗，研究两组的临床施治情况。 结果 两组患者实施治疗后饮水试验的效果差异有统计学意义（Z=-2.358，P=0.018），且观察组患者的住院时间少于对照组（t=6.783，P0.01）。出院时与施治后3个月跟踪随访，观察组的mRS量表评分相比对照组均有明显下降（KW=84.87，P0.01）。与治疗前比较，对照组患者治疗后3个月的mRS评分明显降低（d=42.39，P0.05），而观察组患者出院时和治疗后3个月的mRS评分明显降低（d=81.99，P0.01；d=100.2，P0.01）。 结论 对脑卒中吞咽困难患者实施分级康复治疗进行救治，利于促进患者吞咽功能的恢复，尽量避免发生吸入性肺炎，并改善其日常生活质量，适合加强推广。 [关键词] 分级康复治疗；脑卒中；吞咽功能；价值 [中图分类号] R743.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）13-0081-04 The effects of classification rehabilitation on swallowing function in patients with stroke WANG Jinqiao1 YANG Xiaoxiao1 MA Chunyan2 1.Department of Rehabilitation， the First People's Hospital of Wenling City in Zhejiang Province， Wenling 317500， China； 2.Department of Neurology， the First People's Hospital of Wenling City in Zhej 脑卒中在急性脑血管病中属于较常见的一类，其多是因脑部血液循环受阻引起，吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的临床并发症之一[1，2]，有文献报道脑卒中急性期患者的吞咽功能障碍发生率可高达64%[3，4]，吞咽障碍易导致患者发生饮水呛咳、吸入性肺炎、营养不良及脱水等并发症，对现代中老年人的生理健康甚至生命构成极大危害，需尽早恢复患者的摄取-吞咽功能，以补充足够的营养和水分预防并发症发生[5]。据资料显示，在目前医院门诊中，超过50%的脑卒中患者存在吞咽困难的情况[6]。吞咽障碍目前尚无特效的药物治疗，吞咽功能训练等康复治疗已成为吞咽障碍治疗的最主要手段，而且训练越早期效果越好，早期训练能提高中枢神经系统的可塑性或修复能力，并可防止口腔及咽部肌群废用性萎缩[7]。因此，寻找一种切实有效的吞咽功能障碍治疗方法极为重要。本研究中，我院主要选择分级康复疗法对36例脑卒中后吞咽困难患者进行治疗与对照分析，实验结果较好，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2012年8月～2015年1月期间到我院治疗的72例脑卒中后吞咽困难患者为主要对象，其中男40例，女32例，年龄46～75岁，平均（61.76.7）岁；所选患者在入组前均由颅脑CT或MRI等检查后证实病情，与全国脑血管会议（第四届）制定的诊断指南相符[8]。纳入已签署相关知情文件，表示自愿配合本实验者，排除合并其他重症、造血系统病变或神志不清者。两组患者住院期间，观察并记录患者吸入性肺炎的发生情况，给予相应治疗。同时记录患者的实际住院时间。 1.2 治疗方法 根据常规内科标准，对照组患者给予积极降颅内压、止血、纠正水电解质紊乱与控制水肿等一系列治疗，对于脑出血者，增加脱水和护脑等处理；对于脑梗死者，增加阿司匹林抗凝和调节脑循环等处理。 观察组实施分级康复治疗，即在脑卒中急性发作期，给予患者上述常规基础治疗，待患者生命体征趋于稳定后，由我院康复人员成立小组，对患者进行电针治疗、穴位按摩和吞咽训练等康复治疗，具体步骤如下：（1）电针治疗。仪器选择G6805型电针治疗仪，在脉冲电流下对廉泉穴和舌三针[9，10]部位进行刺激，根据患者耐受情况适当调整刺激强度，收针时，对舌前1/3位置与金津玉液穴进行点刺，每次持续20 min，每日治疗1次。（2）穴位按摩。①穴位选择：取廉泉穴、颊车穴、地仓穴和承浆穴等各大穴位；②操作方法：指导患者体位取半坐卧式，主治医师沿顺时针方向对各处穴位进行轻柔，各穴位按压约4 min，每次持续20 min，每日按摩1次。（3）吞咽训练。①摇高床头，使患者取头高脚低位，指导患者将嘴巴张开，由主治医师对其双侧咬肌进行按摩，同时进行噘嘴、咂舌和鼓腮等练习；②指导患者张口，通过抵压患者舌前端1/3部位，使其舌肌做出收缩动作，再对牙龈和软腭等部位进行按摩；③部分舌肌无力或舌尖无法触及双唇者，可取纱布对舌尖进行包裹并扯出，扯出时力度适中，同时作左右摇动动作，再用大棉签蘸取0℃左右的生理盐水，对患者软腭、咽后壁及舌根等几处进行刺激，以促使患者的吞咽反射恢复，并指导患者抬高舌尖至上颚，同时发出哒、哒声；完成训练后，取适量温水对口腔进行冲洗，每次持续30 min，每日练习1次。 1.3 吞咽障碍分级及疗效判断标准[11] 两组分别采用洼田饮水试验进行吞咽障碍分级的评定，具体方法为：患者端坐，喝下30 mL温开水，观察咽下所需时间和呛咳情况。评定结果分为5级：Ⅰ级：能顺利地1次将水咽下；Ⅱ级：分2次以上，能不呛咳地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。评定两组受试患者饮水试验疗效的标准：无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。
1.4 脑卒中改良Rankin量表评估[12]
采用脑卒中改良Rankin量表（mRS）评估两组患者施治前、出院时及施治后3个月跟踪随访的生活质量改善情况，具体评分标准如下：0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但未见明显残障，能完成所有经常从事的职责和活动；2分：轻度残障，不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人事务而不需帮助；3分：中度残障，需要一些协助，但行走不需要协助；4分：重度残障，离开他人协助不能行走，以及不能照顾自己的身体需要；5分：严重残障，卧床不起、大小便失禁、须持续护理和照顾；6分：死亡。
1.5 统计学方法
本研究获得的数据中，计量资料以均数标准差（xs）表示，采用独立样本t检验分析。计数资料采用2检验分析；单向有序资料采用秩和检验分析。等级资料以中位数和95%可信区间表示，采用Kruskal-Wallis检验和事后Dunns多重比较检验分析。通过SPSS17.0软件处理此次研究的数据，以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
通过随机数表法将72例患者分成对照组和观察组，每组36例，患者的性别、年龄、住院时间见表1。两组患者的性别（2=0.900，P=0.343）和年龄（t=0.205，P=0.839）之间差异无统计学意义。与对照组相比，观察组患者的住院时间明显减少（t=6.783，P0.01）。
2.2 分级康复治疗对脑卒中患者吞咽障碍功能的影响
治疗前采用洼田饮水试验对每个入组患者进行吞咽障碍分级，其中Ⅰ～Ⅱ级者43例，Ⅲ～Ⅳ级者21例，Ⅴ级者8例。分级康复治疗后用洼田饮水试验对每个患者再次进行吞咽障碍分级，观察组和对照组患者的治疗效果有明显差异（Z=-2.358，P=0.018）。见表2。对照组患者吸入性肺炎发生数量为11例，而观察组为2例。
2.3 分级康复治疗对脑卒中吞咽障碍患者mRS量表评分的影响
两组患者治疗前、出院时和治疗后3个月的mRS量表评分结果见图1和表3，与对照组比较，观察组患者的mRS量表评分有明显改善（KW=84.87，P0.001；图1，表3）。治疗前，两组患者的mRS量表评分值无明显差异（d=-5.264；图1）。实施分级康复治疗后，与对照组比较，治疗组患者出院时和治疗后3个月的mRS评分均明显改善（d=47.96，P0.01；d=52.58，P0.01；表3）。与治疗前比较，对照组患者治疗后3个月的mRS评分明显降低（d=42.39，P0.05；表3），而出院时的mRS评分与治疗前比较有下降趋势，但差异无统计学意义（d=28.76；图1）。与治疗前比较，观察组患者出院时和治疗后3个月的mRS评分明显降低（d=81.99，P0.001；d=100.2，P0.01；表3）。观察组患者治疗后3个月的mRS评分与出院时比较有下降趋势，但差异无统计学意义（d=18.25；图1）。
3 讨论
正常吞咽时，食物可在咀嚼后形成食团，并在舌肌翻卷配合下，经口腔送至胃部，其是特定刺激下发生的一种复杂反射动作，若出现功能性障碍，患者由于双唇、下颌、软腭、食管括约肌、咽喉及食管功能受损而不能有效地将食物从口部送至胃部，从而导致其营养摄取困难，使营养无法被充分吸收，影响患者康复[13-15]。患者常伴有发音不清晰、发音费力及水电解质失衡等症状，严重影响其生存质量，严重者甚至会发生误吸、吸入性肺炎等情况，危及患者生命[16]。在脑卒中后，有超过半数的患者可能发生吞咽障碍，且年龄越大，吞咽困难程度越严重[17]。同时有研究认为，急性脑卒中所致的吞咽困难90%可自行恢复，这种恢复被认为与未损害侧大脑半球神经可塑性有关[18，19]。因而早期有效的康复治疗，对于缓解症状、提高患者预后效果意义重大。
分级康复治疗是现代临床医学中应用日趋普遍的一项新治疗服务模式，能够与患者病程、吞咽障碍程度等紧密结合起来，循序渐进，有针对性地进行康复治疗和处理，相比传统内科治疗，分级康复治疗更具个性化和全面化。这在近年多项临床研究中已有报道。许雪华等[20]研究通过分级方式对143例患者进行干预和对照分析，认为此模式更有利于加强患者对运动技巧的掌握，且临床满意度达到97.9%。王凤玲[21]研究认为联合分级功能训练法治疗，能够促进患者肢体功能恢复，并尽量规避后遗症的发生，临床疗效显著。一项报道对脑卒中后吞咽困难患者进行分级康复治疗，提示这还有利于促进吞咽反射功能的恢复，并避免咽部肌群出现废用性萎缩[22]。此次研究中，我们转变传统单纯内科治疗模式，对观察组36例患者增加分级康复疗法处理，即在急性发作期的药物治疗后，增加电针治疗、穴位按摩和吞咽训练等对患者进行干预处理。本次研究，我们以患者饮水试验为主要观察指标，同时也关注了患者的肺炎发生情况、住院时间及改良Rankin量表评分。结果显示，观察组及对照组患者的饮水试验均有改善，但观察组的饮水试验有效例数、明显有效例数相比对照组均更多，差异有统计学意义（P0.01），且吸入性肺炎的发生率明显下降（P=0.006），住院时间明显缩短（P0.01）；通过治疗后3个月的电话或上门随访，同时借助mRS量表评定患者生活质量改善情况，发现观察组出院前、施治后3个月的mRS量表评分相比对照组均有明显降低（P0.01），与相关研究结果基本相符[23-25]。
综上所述，对脑卒中吞咽困难患者实施分级康复疗法进行治疗，对促进患者吞咽功能的恢复有明确疗效，并可明显减少吸入性肺炎的发生，并改善其日常生活质量，同时还一定程度上缩短了住院时间，适合加强推广。
[参考文献]
[1] 嵇强，徐前方，周芸，等. 针刺治疗中风后假性球麻痹吞咽困难35例[J]. 上海针灸杂志，2004，23（5）：11-12.出处：中国现代医生作者：王金桥 杨晓晓 马春燕
发表于 2018-8-18 20:36:17