[摘要] 目的 探讨主动脉夹层患者外科手术后出现急性肾功能衰竭行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的效果。 方法 选择我院2011年1月～2015年12月间主动脉夹层术后出现急性肾功能衰竭应用 CRRT治疗的32例患者，回顾性评估肾功能、电解质、乳酸、中心静脉压、心率等相关指标变化情况。 结果 治疗后血pH值、动脉血氧分压较治疗前升高，肌酐、尿素氮、血钾、乳酸、中心静脉压较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P0.05）；治疗前后平均动脉压和心率比较，差异无统计学意义（P0.05）。 结论 研究表明CRRT对治疗主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者是安全有效的。 [关键词] 主动脉夹层；急性肾功能衰竭；连续性肾脏替代治疗；术后 [中图分类号] R654.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）12-0078-03 The effect analysis of CRRT in treatment of the patients with acute renal failure of aortic dissection XIAO Jingjing Intensive Recovery Room， Wuhan Asia Heart Hospital， Wuhan 430000， China [Abstract] Objective To summarize the treatment effect of continuous renal replacement therapy（CRRT） for the patients with postoperative acute renal failure of aortic dissection. Methods Research analysis of our hospital from January 2011 to December 2015， 32 cases postoperatively in patients with aortic dissection in acute renal failure applying CRRT treatment， the renal function， electrolytes， lactic acid， central venous pressure， heart rate and related index changes were retrospective assessed. Results After treatment the pH， arterial partial pressure of oxygen was increased， creatinine， urea nitrogen， potassium and lactic acid， central venous pressure drop were statisticallly decreased than that of before treatment， the differences were statistically significant（P0.05）； differences of mean arterial pressure and heart rate between before and after treatment were not statistically significant（P0.05）. Conclusion This research shows that CRRT is an effective safe treatment of aortic dissection in patients with acute renal failure after aortic dissection. [Key words] Aortic dissection； Acute renal failure； Continuous renal replacement therapy；After the operation 主动脉夹层（aortic dissection）是指主动脉内的血液从主动脉内膜破裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状[1]。当降主动脉夹层向远端扩展时可累及腹主动脉及其分支、髂总动脉，引起相关内脏及下肢缺血症状，尤其是肾组织缺血，可致肾动脉狭窄甚至闭塞，严重时导致急性肾衰竭[2]。目前治疗主动脉夹层最好的办法是急诊手术[3]，但手术相关性急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的发生率根据手术类型不同，通常在30%[4]左右，是心血管手术后常见且严重的并发症，大部分AKI肾功能可自行恢复，大约2%的患者进展为肾功能衰竭[5]。且外科手术治疗多经过深低温体外循环，更加重了肾功能衰竭的进展，围术期病死率极高。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）可提高肾功能恢复率及患者生存率[6]。本次研究回顾我院2011年1月～2015年12月间主动脉夹层术后出现急性肾衰竭的32例患者应用连续性肾脏替代治疗（CRRT）的临床资料，总结治疗效果如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集我院2011年1月～2015 年12月主动脉夹层术后急性肾衰竭患者32例，年龄39～70岁，平均（50.97.54）岁，男26例，女6例，均在全麻、深低温、体外循环下行外科手术，术后出现急性肾功能衰竭。 1.2 纳入及排除标准 1.2.1 纳入标准 参考国外及国内文献，术后肾功能衰竭定义为术后血肌酐升高26.4 mol/L或术后尿量0.5 mL/（kgh）或血肌酐增至1.5倍基础值，时间6 h；合并水、电解质、酸碱及代谢平衡失调。 1.2.2 排除标准 除外围术期死亡及因并发症致CRRT治疗中断患者。 1.3 CRRT技术 以Sddinger技术穿刺股静脉留置ARROW单针双腔导管建立血管通路，采用瑞典GAMBRO公司生产的Prismaflex CPB机行CVVH治疗。置换液成分为氯化钠、氯化钾、硫酸镁、氯化钙、碳酸氢钠。治疗方法治疗模式为持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）。置换液采取前稀释加后稀释方式输入，前稀释80%、后稀释20%，根据病情及检测结果设置超滤量及治疗时间。抗凝方法：血滤前用3 L含12500 U肝素生理盐水预充管道及血滤器，根据患者体重给予负荷剂量肝素后，再持续滤器前泵入肝素抗凝，4～6 h监测ACT或APTT，调整肝素用量至ACT时间在160～200 s或APTT在正常值1.5～2.0倍。 1.4 观察指标 治疗期间使用心电监护仪持续监测心率、血压、氧饱和度、中心静脉压等生命体征，检测动脉血气了解血钾、pH值、乳酸指标，抽取静脉血采用美国贝克曼6800生化检测仪获取治疗前后的肾功能肌酐、尿素氮的变化。 1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学分析软件进行数据处理，计量资料数据采用均数标准差（xs）表示，检验方法采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 32例患者进行间歇性血液滤过治疗，每次8～12 h，72 h后更换滤器。监测72 h后中心静脉压、平均动脉压、氧饱和度、心率等生命体征，比较肾功能肌酐、尿素氮结果，监测动脉血气、血钾、pH值、乳酸的变化，见表1。治疗72 h后，pH值、动脉血氧分压较治疗前升高，肌酐、尿素氮、血钾、乳酸、中心静脉压较治疗前下降，差异有统计学意义（P0.05）；治疗前后平均动脉压和心率差异无统计学意义（P0.05）。见表1。本研究表明CRRT治疗后患者血流动力学稳定，有效清除了血肌酐、炎性介质及体内过多水分，治疗对急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者是安全有效的。 3 讨论 研究表明，主动脉夹层患者术后血肌酐与术前相比有所增高，其原因是夹层病变可能已累及一侧或者双侧肾动脉，肾脏假腔供血而造成供血障碍，使体外循环的能力及对毒物代谢的能力均降低，增加了术后发生急性肾功能衰竭的风险[7]。即使术中维持了良好的血流动力学状况，但由于体外循环的副作用和术中肾脏灌注不足，大部分患者手术后肾脏功能会呈进行性恶化[8]；且由于主动脉夹层手术复杂，时间长，甚至使用深低温体外循环，当肾脏再灌注时由于再灌注损伤，最终导致术后肾衰竭[9]。有研究认为术中体外循环过程使肾脏灌注方式发生显著改变，灌注量明显减少，体外循环也参与了术后肾功能损害的形成[10]。肾功能损害的其他原因有：术中大量输血的患者肾功能衰竭的发生率增加，其原因为炎性产物、毒素可直接损害肾小管上皮细胞、肾小球基底膜。坏死的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白和其他微栓可致肾小管堵塞，影响肾小球滤过[11-12]。因此，对于伴有术前肾功能不全的患者及长时间体外循环的患者应密切监测肾功能，并早期积极进行相应的血液净化治疗。 现今 CRRT已广泛采用，通过连续的对流与弥散，缓慢、等渗、高效地清除溶质（毒素、细胞因子、炎症介质），减轻炎症反应，维持酸碱平衡，纠正电解质紊乱，尤其是高血钾所致的恶性心律失常及心脏停搏，改善微循环和细胞摄取氧的能力，并能清除体内过多的液体，减轻组织水肿，清除损害心肌的物质，增强血管活性药物作用，有利于维持血液动力学的稳定[13-14]。同时能保证静脉营养、输注血制品、抗生素的使用，为积极的营养补充提供了空间。目前认为CRRT可以通过清除炎性介质来保护多器官功能，特别是肺功能，其原因为肺组织是全身性炎性反应综合征组织损伤的主要器官，肺泡毛细血管床是中性粒细胞的重要储存槽[15]，CRRT技术通过清除炎性介质来改善患者氧合指数，有利于主动脉夹层患者手术后并急性肾衰竭的恢复。 本研究结果显示，治疗72 h后，pH值、动脉血氧分压较治疗前升高，肌酐、尿素氮、血钾、乳酸、中心静脉压较治疗前下降，差异有统计学意义（P0.05）；治疗前后平均动脉压和心率差异无统计学意义（P0.05）。说明CRRT治疗后患者血流动力学稳定，有效清除了血肌酐、炎性介质及体内过多水分，对治疗急性主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者是安全有效的。 综上所述，CRRT治疗已是一项发展成熟的血液净化技术，对主动脉夹层术后急性肾功能衰竭患者是安全有效的。 [参考文献] [1] 葛均波，徐永健. 内科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：3. [2] Goda M，Imoto K，Suzuki S，et al. Risk analysis for hospital mortality in patients with acute type a aortic dissection[J].Ann Thorac Surg，2010，90（4）：1246-1250. [3] 刘建平，夏娟，敬毅，等. 基层医院急性主动脉夹层救治策略[J]. 中国医药导报，2014，11（12）：32-35. [4] 尚蔚，马敏，张巍，等. 急性主动脉夹层术后急性肾损伤进展风险的相关因素研究[J]. 中国体外循环杂志，2015， 13（3）：161-164. [5] Bucaloiu ID，kirchner HL，Norfolk ER，et al. Increased risk of death and denovo chronic kidney disease following reversible acute kidney injury[J]. Kidney Int，2012，81（5）：477-485.
发表于 2018-8-18 20:35:45