2018电子病历归档实际应用情况与分析

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　　摘要：电子病历的归档程序应以医院的电子病历信息化建设为基础，做到病历文档以患者为中心，集中存储管理。归档后以方便病历查询为目的提供患者信息的浏览和查阅，并且能为医疗、护理提供质量监控功能。下面结合我院的电子病历归档情况，分析目前电子病历归档的现状、方法、内容、及存在问题[1]。　　关键词：临床信息系统；电子病历；电子病历归档　　近年来，随着电子病历（EMR）系统及医院信息系统的不断拓展，信息系统数据库的负担和安全风险逐步增大，同时随着纸质病历的不断增加，给病案信息管理带来很大压力，寻找及建立电子病历无纸化归档系统存储管理，改革传统的病案存储模式，满足医务人员查询使用病案，是病案管理及信息管理员积极考虑的问题。　　谈到电子病历的归档，首先，从电子病历涉及的内容具体构成来讲，①病案首页：包括患者的基本信息、联系人信息、入出院诊断、手术实施及手术名称，各种操作名称、过敏药物、诊断符合情况、患者病、生理状态等一系列信息。②医嘱记录：患者在院期间的用药医嘱、检查、检验其他治疗医嘱信息。③入院记录。④病程记录：首次病程记录、健康教育记录、主任、副主任查房记录、日常病程记录、抢救记录、出院小结等。⑤手术科室相关记录：手术申请、术前小结、术前术后病程记录等。以及其他病危通知、会诊记录、死亡记录、生产记录、产科病史记录等一系列记录文书。⑥护理记录单：体温、呼吸、血压、脉搏，特级、一级、二级护理等各类单据。⑦各种检查、检验报告记录单：如超声、病理、心电、脑电、放射、CT、核磁、胃肠镜等。这些构成了较为完整的电子病历文档内容。　　结合目前现状，来分析一下电子病历归档在我院的实际应用情况中存在的优缺点。　　1 电子病历归档现状　　我院目前采用电子病历档案与纸质病历档案同步归档。一方面采用了计算管理的电子病历归档系统，归档后医务工作人员在权限允许的情况下只能够查看，不能拷贝、修改和打印；另一方面仍然采用实体纸质病历档案保存，由病案室统一进行严格的管理并伴有相应查看、复印审核的程序和制度。　　2 电子病历归档的方法　　电子病历归档分为三大部分：①患者出院时系统将电子病历转换成标准PDF格式，由后台软件自动传送至各子系统服务器，如LIS系统等；②实时归档在线记录电子病历，医师将结构式病历内容书写完成后，经确认后自动归档，系统将电子病历转换成标准PDF格式，传送至归档服务器，如病案首页、病程记录等；③纸张病历：如患者知情同意书、脑电图、肌电图等暂无法直接形成电子内容的病案，通过数字化扫描方式将内容转换成标准PDF格式传送至归档服务器[2]。通过分析和整合医院现有信息系统，采用虚拟打印技术，将原始电子病历的内容（包括图像等）格式转换成标准的PDF格式建立电子病历索引库，以方便医务人员进行检索、分析和学习[3]，归档流程设计图见图1。　　3 归档电子病历存储安全　　在实现了电子病历软件上的归档，电子病历系统同时需要一个稳定、可靠、安全的存储架构及硬件体系。为了保证当遇到计算机系统故障，如硬件、软件、网络等故障，或者因数据库部分或全部数据丢失，以致电子病历系统瘫痪。为不影响到数据库系统的正常操作和数据的正确性，我院通过双链路、双机热备、异地备份等严格的备份策略和流程确保了数据的应用安全性和实时准确性。　　4 电子病历归档应用体会　　我院应用电子病历归档系统后，有效的提高医院对病历的管理水平，具体应用体会如下：　　4.1增加了我院的病案归档模式、使得病案工作人员效率有所提高：通过程序实现了电子病历自动获取、上传、整理、数据审核、建立索引等流程，在逐步取消纸质归档的情况下，能够使病案管理员从日常手工录入病案信息，然后进行审核、分类装、订归档等繁琐的工作方式中彻底解脱出来，简化了病案人员的工作流程，同时降低了他们的劳动强度，使得病案归档逐步实现信息和化智能化[4]。　　4.2电子病历的归档使内容更加准确完善：归档数据审核功能实现了电子病历数据的完整性与准确性。例如，系统能够自动准确的校验电子病历系统里患者检验报告的页数是否与电子病历文档中检验报告单页数是否一致，当两者数据不同时，系统会自动提醒管理员或者用户，同时停止并取消该患者病历文档上传的任务，这样就能有效控制电子病历文档失效或者缺失问题，确保其归档后的准确性与完整性。　　4.3归档后的电子病历使医务工作者在进行病案检索时更加方便、快捷：查询、浏览病案一体化，输入特定的内容，如住院号或者姓名或者就诊号、住院日期等便能够很快的找到该患者的整套详细的病史记录及相关内容，优化后的归档数据库为查询电子病历文档提供快速、准确、详尽的信息[6]，再没有必要去病案室翻阅患者的纸质病历。为医务人员查看病案提供了方便，对于临床科研教学、医师临床诊断提供了完整学习资料和参考依据。而且电子病历归档后永久保存了患者病历资料，为其以后再次或者异地就诊提供相应医疗记录。标准的PDF格式归档，也为电子病历还原提供了有力的保障，同时便于医院之间开展病历讨论、共享与学习，也能为及时患者提供远程医疗服务。　　4.4实现了电子病历文档长期、安全存储：电子病历归档存储比传统的纸质病历的存储更加安全可靠。存储空间可随时通过磁盘阵列扩容来调整大小，同时我院机房硬件的科学合理的建设也使得安全性也有了极大的保证。归档后病历通过权限设置，能够有效控制病历的修改并杜绝再次打印。　　虽然电子病历归档在我院有了较大的发展和应用，但是目前仍存在存在一些问题，归档方法有待不断完善，具体体现在下述方面：①临床实际工作中如何有效监控电子病历归档过程，以什么形式确定电子病历内容完全归档，法律仍无明确、具体规定。②医院电子病历内容没有锁定，归档后在线存放于归档或子系统服务器，无法完全杜绝在关键时刻有人修改已归档病案内容，客观上存在被修改风险。③归档内容整合不够完全。患者住院病历没有将该患者门诊电子记录与住院电子记录进行整合归档。④患者门诊就诊与住院治疗存在着时间、空间差，医院现在还没有统一管理记录，同一个患者住院病案号与门诊号没有能够做到只有唯一值。患者门诊信息和住院信息不能合并进行统一归档。⑤电子病历归档内容如同纸质病案内容一样，需要按一定的顺序规范的去排列，有专属于患者的集成文档，而我们现在患者病历信息仍散落于服务器中。　　所以真正实施电子病历无纸化归档存储是个不断完善漫长的过程，需重点解决多系统整合问题，如数据整合、功能整合[5]，逐步满足临床需求。继续发展和完善电子病历归档系统的应用，建成以电子病历为核心的临床信息系统，全面实现归档管理，将会进一步提升电子病历在科研、教学及医疗工作中的作用和地位，为医院创造良好的管理效果、社会效应和经济效益[6]。　　参考文献：　　[1]李华才.电子病历是医院信息化建设中的重中之重[J].中国数字医学，2008，3（1）：1-3.　　[2]杨霜英，于京杰，周丽君.电子病历归档系统的研究与设计[J].中国医学装备，2013.　　[3]高靖，冯振林.电子病历系统在应用中的问题和对策[J].中国医疗设备，2009，24（7）：20-51.　　[4]苏韶生，余元龙，程敏婷，等.电子病历的管理与利用[J].医学信息学志，2014，35（7）：22-25.　　[5]王桂榕.无纸化电子病历的应用，改变了病案管理的模式[J].中国病案，2009，10（8）：26-27.