摘要：随着信息技术的发展，电子病案在医疗活动和管理中的应用正逐步得到广泛的推广和使用。一方面解决了传统病案管理中的多种弊端，另一方面提高了病案的利用价值和管理效率。利用信息化的管理手段，提高医院的管理水平。 关键词：病案；信息化；管理 Abstract：With the development of information technology， electronic medical records in medical activities and management of the application is gradually getting a wide range of promotion and use. On the one hand， it solves many problems of the traditional medical record management， on the other hand， it improves the utilization value and management efficiency of the medical record. Improving management level of hospital by means of information management. Key words：Medical records；Informatization；Administration 病案是医院管理的核心内容之一[1， 2]。它是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，其客观地、完整地、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。它由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存，不仅有纸质的，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等多种保存形式。 病案是医院诊疗信息的主要载体，它不仅记录着整个医疗活动的全过程，体现着卫生资源消耗的全过程，也反映着医疗卫生机构的诊疗质量和管理水平。病案也是社会医疗保险机构对医院医疗质量进行监控和核保兑赔的原始材料。传统的病案管理为存储保管型，包括病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。需要占用库房空间，而且纸质病案的保存需要大量的人力、物力，需要防潮、防霉等措施。加上查询和借阅不方便，制约了病案在临床科研中的应用，已经不适应现代医疗工作发展的需求。因此，运用现代化管理手段，加强对病案信息资源的开发和利用有着十分重要的意义[3]。 随着信息技术的不断进步，医院信息系统（hospital information system，HIS）的大规模应用成为医院发展的必然趋势。在此基础上，电子化病案应运而生。电子病案是医疗数字化、信息化的基础和核心内容，其目标是形成覆盖终生的医疗健康数据集，服务于疾病诊疗、卫生保健和医学研究等活动。病案的电子化，使得病案信息管理除了实现对病案的存储管理之外，还对病案的内容进行了深度整理和加工，提炼出了有用的信息，在医疗质量和医疗安全管理中发挥着不可替代的重要作用[4]。 与传统病案的占地多、不易保管、查找困难等诸多不足相比，电子病案具有许多优越性。 1 具有广泛的共享性，能够为医患双方提供便利。 大量的患者就诊信息及临床实验室、影像学检查资料都可以通过相应的传输方式包含在电子病案内，医务人员使用电子病案系统，可以不受时间、地域等条件限制，通过网络快速传递，随时检索和浏览患者的各种信息资料。患者无论在哪一个专科治疗，都可以通过网络获得在各科治疗的诊疗信息，使接诊人员可以迅速了解到患者的现病史、既往史、近期用药史、药物过敏史、个人史及家族史等，有利于当前患者病情判断、诊疗，缩短了确诊时间，并减少了不必要的检查和治疗，为患者减轻了经济负担。 2 电子病案更易于加强对病案医疗质量的监督管理。 通过信息化平台即可实现实时调取相关科室医师及患者的诊疗、用药、缴费等数据，对其进行监督、分析与管理。同时对病案中患者相关基本信息和疾病的汇总挖掘，通过相关应用软件可以为医疗管理和决策者提供全面、迅速而准确的决策依据。 3 电子病案借助于光盘、大容量硬盘等现代化存储媒介可以长期保存，节省了空间、人力和物力。 尤其是门急诊病历本往往由患者自行保管，经常会出现前来就医却忘记携带或丢失病历本的情况，导致病史记录缺乏延续性，门急诊病历复用率极低。当门急诊出现医患纠纷时，医院方面常常因无法举证而处于十分尴尬的境地。应用电子病案，使得医生可以充分利用病历的延续和完整进行诊断，提高了诊断的正确率，降低了误诊率。患者也可以不用费心对病历进行保管，或是担心就医时忘记携带病历以及重复购买病历。 4 电子病案能显著提高医护人员的工作效率，最大限度方便每一个使用病案的人员。 医院每日接待患者数千人，开展诊疗项目近万项，都通过信息化手段记录下来，以便留存完整的病历。通过不断加强与完善病案的信息化建设，使更多的医疗工作者享受到信息化给病历记录带来的便利，从而节省了宝贵时间，亦减轻了医务人员的工作量。同时，通过采用病历信息化平台的强大功能与人性化提示等多种方式，还可以帮助医护人员规范各种诊疗护理行为，并进行各类数据的保存与统计分析，以便医疗、教学等使用，从而有效地提高病历的质量管理和使用效率。 电子病案的使用是医院信息化建设发展的必然趋势。它的应用，一定程度上缓解了医务工作者的工作负荷，提高了工作效率。但是，在工作实践中也发现，由于管理不到位、医疗行为不规范以及信息化建设不完善等因素，使得电子病案使用过程中存在一些问题，比如病案的原始记录容易修改、打印，复制、粘贴病案快速便捷而不易发现，网络安全容易暴露患者隐私，医生记录病案时出错率大大提高，各个医院之间的电子病案自成体系而无法实现互通等[5]。针对这些问题，也有相应的措施。医院及科室应加强质控监督，制定严密的管理制度，对电子病案的签收、保存、备份及不同管理者的权限等都应有明确的规定并有相应的软件实行。完善系统流程设置，优化信息整合，各个医院之间电子病案的格式保持一致以不影响电子病案的互通性[6]。 医学就是关于信息的科学。个人的健康信息对医生和患者来说都很重要。医疗信息化的称谓经历了各种变化，例如数码卫生，后改为信息化，近年又被称为移动医疗、智能医疗、智慧医疗等。总之，这是信息技术与医疗事业的结合不断深入，是借助现代计算机、网络和移动技术促进医学研究、健康管理和临床治疗，也是医疗科技的发展方向之一。 随着电子计算机和数字化技术的迅速发展，电子病案作为医疗信息化建设的重要组成部分，将面临一个崭新的阶段。展望国内外医疗卫生事业的发展前景，信息化、智能化已经成为大势所趋。在国内，医疗卫生事业的信息化建设已经成为新一轮医疗体制改革的重要方面，并且对促进经济转型发挥了积极作用。 目前我国病案管理处于转型过程中，应当把握医疗发展趋势，建立电子病案系统专业化、规范化的管理体系。为保证病案信息化的顺利进行，应加强医护人员的培训和指导，提高病案管理人员各方面的管理水平，完善管理措施，并引进高水平的计算机操作人员，真正实现电子病案信息共享和网络化服务，使得信息化管理取得较快发展。 参考文献： [1]丁玉梅.关于医院病案管理信息化建设探究[J].医学信息，2015，20. [2]李廷珊.病案管理信息化建设的重要性与措施[J].现代医院，2013， 03：135-136. [3]王衡. 论病案信息资源的开发及利用[J].中国基层医药，2002，9（1）. [4]崔福兰.关于医院病案管理的初探[J].中国民族民间医药，2013，10：170. [5]徐燕玲.病案管理的信息化特征以及风险防范[J].中国卫生标准管理，2014， 17：40-42. [6]刘小雅.医院病案管理信息化体系建设中的问题与对策[J].中外医学研究，2014，22：149-150.
发表于 2018-8-18 20:32:55