2018糖尿病足预防的研究进展

6666108

　摘 要 糖尿病足是糖尿病患者最严重的慢性并发症之一，主要是由于患者血糖长期控制不佳，下肢血管神经病变，足底压力异常增高以及足部皮肤感染所引起。提高患者自我管理与防范意识，尽早对糖尿病患者高危足危险因素进行评估与筛查是预防糖尿病足的关键。　　关键词 糖尿病足 预防 研究进展　　中图分类号：R587.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）14-0031-04　　Research progress in prevention of diabetic foot　　ZHENG Jiaping　　（Huajing Community Health Service Center of Xiuhui District， Shanghai 200231， China）　　ABSTRACT Diabetic foot is one of the severe chronic complications of diabetes mellitus. It is mainly induced by ineffective blood glucose control for a long period， lower extremity vascular neuropathy， an abnormal increase in plantar pressures and foot infection. Improving patients self-management ability and prevention awareness， assessing and screening the high risk for diabetic foot of the patients as early as possible are the keys to prevent diabetic foot.　　KEY WORDS diabetic foot； prevention； research progress　　糖尿病足是由于糖尿病所致血管病变或神经病变和感染等因素引起患者足部或下肢组织破坏的一种病变[ 1]。糖尿病足是糖尿病最严重且治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可导致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍[ 2]。据统计，每30 s世界上就有1人由于糖尿病足失去1侧下肢[ 3]。　　1 糖尿病足的分期　　根据病因一般将糖尿病足分为神经型、缺血型和神经缺血型（也称混合型）[ 4]。按Wagner[ 5]分级法又可将糖尿病足分为5级：0级为有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级为有表浅溃疡，无感染；2级为有较深溃疡，常合并软组织炎症，无脓肿或骨感染；3级为有深部溃疡，有脓肿或骨髓炎；4级为有局限性坏疽；5级为全足坏疽。此分级是较经典的分级方法，也是国内常用的分级方法之一。　　2 发生糖尿病足的危险因素　　2.1 诱因　　刘石平等[ 6]分析284例糖尿病足患者的病例资料，发现烧/烫伤诱发足病最多见，为42例（37. 5%），其次是鞋子不适22例（19. 6%），锐器刺/划伤14例（12. 5%）。杨群英等[ 7]对154例糖尿病足患者进行调查，无明确诱因的有62例（40. 3%），有明确诱因的以烫伤最多为23例（14. 9%）。　　2.2 年龄　　杨群英等[ 7]对糖尿病足患者的调查显示，50～59岁组、60～69岁组和70岁组所占比例依次为24. 7%、28. 6%、31. 8%，且这3组占了全部糖尿病足患者的75. 1%，可见50岁以后糖尿病足的发病率大幅提升，且随年龄增加呈上升趋势。张喜英等[ 8]的多因素分析显示，年龄与糖尿病足的发病无关[OR= 1. 023，95% C1（0. 961，1. 089）]。因此，年龄可能会影响糖尿病足的发生，但是否与糖尿病足的发生一定相关，还需进一步研究。　　2.3 神经血管病变　　糖尿病患者肢体血管植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，对疼痛感觉减退或缺如。又因糖尿病患者动脉病变的同时微血管和微循环也有不同程度障碍，导致下肢供血逐渐减少等，从而增加糖尿病足发生溃疡和坏死[ 9]。　　2.4 血糖控制不良　　糖尿病足与血糖持续控制息息相关，长时间的高血糖可导致糖尿病性外周动脉粥样硬化，使血管腔逐渐狭窄引起血栓，导致组织缺血、缺氧及代谢发生障碍，皮肤组织供血不足，最终肢端发生溃疡坏死[ 10]。张喜英等[ 8]对163例2型糖尿病患者的研究显示，糖尿病足组的三酰甘油、糖化血红蛋白、收缩压高于非糖尿病组，高密度脂蛋白胆固醇相对低；但两组的低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇、舒张压、空腹血糖、餐后2 h血糖水平无差异，可见糖尿病足与血糖等指标的长期控制情况密切相关。　　2.5 对糖尿病足的预防认知不足　　有研究报道，部分糖尿病患者对发生糖尿病足的危险性不知晓，亦不理解足部护理的作用和重要性，认为双足无症状时不需检查和护理[ 11]。另外，鞋袜选择不当是导致糖尿病足溃疡的主要原因[ 12]。叶晶等[ 13]对209例糖尿病患者进行问卷调查，重点了解糖尿病患者与糖尿病足相关的运动锻炼行为，分为鞋袜选择和运动锻炼两部分，发现患者在运动锻炼时鞋袜的选择行为一般，得分率为70. 06%，表现良好者占15. 31%；但在运动锻炼的方式、强度、时间、进展速度及注意事项等方面做得更不理想，得分率仅为60. 53%，表现良好者为11. 00%。　　3 糖尿病足的预防　　3.1 糖尿病患者的自我管理　　3.1.1 自我检查　　糖尿病患者坚持每日足部保健和自我检查可延缓糖尿病足的发生[ 14]。作为护理人员需要重视对糖尿病患者的健康教育，指导其进行自我检查，主要包括：①足部皮肤有无红肿热痛、破损或水泡、干燥潮湿，有无鸡眼或胼胝等。由于足部感染多始于足趾之间，应重点检查该部位。②足部有无肌肉萎缩、畸形，如拇趾外翻、足弓过高、杵状趾等。③趾甲有无过长、变厚、变色等，指压趾尖的甲床，去除压力后趾甲的颜色是否可以在2 s内恢复至正常颜色，如不能及时恢复则提示可能存在血液循环异常。早期识别和有效处理顽固性趾甲对预防糖尿病足十分重要，定期正确修剪趾甲还可有效降低老年糖尿患者因常见的顽固性趾甲引起的疼痛感及压迫感[ 15]。④触摸足部皮肤是否温度相对较低，用食指按压足部皮肤，观察有无指凹性水肿。由于糖尿病患者神经末梢不同程度的病变，对热、痛等感觉不敏感，因此洗脚时尤其要注意水温；另外防扎伤，穿鞋前仔细检查鞋内有无异物[ 16]。
　3.1.2 分级管理
　　根据Gavin危险因素加权值积分可将糖尿病足分为低危足（1～3分）、中危足（4～8分）和高危足（9～13分）[ 17]。陆晔等[ 18]采用集中大课堂授课形式，对低危组患者进行每周1次，每次1 h，共10个学时的集中授课，将糖尿病并发症尤其是糖尿病足的危害和预防要点作为授课重点内容，并通过观看糖尿病及其并发症预防知识的录像进行健康教育。魏华伟等[ 19]将86例2型糖尿病患者分为观察组和对照组，两组治疗原则及教育内容相同，对观察组实施社区分级管理，即低危足给予一级管理，中危足给予二级管理，高危足给予三级管理，并制定针对性的防范措施，结果显示干预、随访30个月后，两组患者的糖尿病知识得分均较干预前提高，但观察组提高更为显著。提示社区分级管理可以有效利用社区资源，充分体现三级预防的宗旨。
　　3.1.3 社区管理
　　陆少颜等[ 20]对2型糖尿病住院患者进行震动感觉阈值（VPT）测定，选取糖尿病足溃疡中、高度风险患者120例（VPT15），分为试验组和对照组。对照组接受传统随访管理；试验组接受加强自我管理及随访与追踪管理，建立自我管理小组（组员包括1名医生、2名护士，并挑选1例糖尿病患者作为小组长），按照统一的教育资料对组员进行培训，小组长以小组形式协助医护人员对组员进行糖尿病自我管理，内容包括糖尿病足的预防、饮食、运动、血糖的监测、控制血糖药物的合理使用、与医生沟通、情绪控制等。1年后，试验组和对照组糖尿病足的发生率分别为7. 1%和23. 1%（P0. 05）。因此，加强糖尿病足患者的自我管理，尽早采取有效的干预措施，可以有效防止或延缓糖尿病足的发生。
　　3.2 糖尿病高危足的筛查
　　Young等[ 21]建议通过加强对糖尿病患者高危足的筛选和教育减少糖尿病足的发生和复发。糖尿病患者血糖控制不良，会使机体长期处于高糖状态，导致血管损伤或阻塞等，促进糖尿病足的发生与发展[ 9]，因此需加强对患者血糖的监测与评估，并给予可行的干预措施。糖尿病患者局部感染是糖尿病足最常见、最重要的原因之一[ 22]。鞋、袜不适、足部过冷或过热是导致糖尿病足溃疡的主要诱因之一[ 23]，所以要注意对从事特殊工作或训练的糖尿病患者足部的检查。护士在糖尿病足筛查过程中应对糖尿病患者进行危险因素评估，包括足溃疡史、截肢史、足部感觉、足部结构与生物机械力学、足部血供以及足部护理的知识与行为[ 24]。
　　有研究报道，定期采用专业仪器对下肢周围神经和血管进行检查，有助于提高糖尿病足高危患者的早期识别率[ 25]。
　　3.2.1 周围血管病变检查
　　童小英等[ 26]的研究显示，踝肱指数（ABI）0. 5或1. 31可作为糖尿病足危险人群的标志，可用于早期预测糖尿病足的发生。Ikem等[ 27]对74例2型糖尿病患者进行前瞻性研究发现，单靠触诊和使用ABI诊断周围血管病变的发生率分别为25. 7%和55. 4%，认为触诊评估属主观性，而多普勒血流仪测定ABI属定量且更可靠。吴东红等[ 28]采用多普勒血流仪对416例2型糖尿病住院患者进行周围血管病变检测，发现其诊断灵敏度为86. 8%，特异度为79. 2%，假阴性率为13. 6%，假阳性率为19. 4%，正确诊断指数为66. 8%，提示多普勒血流仪测定是一种方便、迅速和无创检查方法，对诊断糖尿病周围血管病变具有重要意义[ 29]。
　　3.2.2 神经系统检查
　　①10 g尼龙丝检查法是国际通用的评价手段，是初步筛查糖尿病患者周围神经有无病变的有效方法。②利用音叉或生物振动阈测量仪定量测出患者振动感觉。吴佩娴等[ 30]提出利用震动感觉阈值检查可早期诊断糖尿病患者周围神经病变，以此判断有无糖尿病足溃疡发生的可能。通常感觉神经功能评估异常者缺少保护性感知觉，属于糖尿病足溃疡的高危人群[ 31]。阮亚芬等[ 32]提出128音叉联合10 g尼龙丝检查较单项检查具有更高的敏感性和特异性，一般不会影响诊断可靠性，可用于早期筛查门诊及住院糖尿病患者周围神经有无病变。
　　3.2.3 评估足底压力
　　让糖尿病患者在有多个压力敏感器的平板上站立或行走，通过扫描成像并输入计算机，患者足底的受压和非受压区域可在计算机屏幕上显现出不同的颜色，根据图像分析患者有无足底压力异常，并通过分析患者的步态进行足底压力异常的矫正[ 33]。
　　4 总结
　　糖尿病的发病率越来越高，给患者带来不同程度的痛苦与经济负担，因而受到广泛关注。而糖尿病足是糖尿病常见并发症之一，仍有很多糖尿病患者对糖尿病足的危害及严重性认知不足，因此要加强对糖尿病患者的管理。医务人员应在熟悉糖尿病足发病原因及相关因素基础上，积极开展有针对性的预防性健康教育，做到早期识别和及时干预，以减少并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量。
　　参考文献
　　[ 1] 廖二元， 超楚生. 内分泌学[M] . 北京： 人民卫生出版社， 2001： 1457.
　　[ 2] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J] . 中国糖尿病杂志， 2014， 22（8）： I0002- I0042.
　　[ 3] Papanas N， Maltezos E. The diabetic foot： a global threat and a huge challenge for Greece[ J] . Hippokratia， 2009， 13（4）： 199- 204.
　　[ 4] 国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会. 糖尿病足诊治指南[J] . 介入放射学杂志， 2013， 22（9）： 705- 708.
　　[ 5] Boulton AJ. Foot problems in patients with diabetes mellitus[ M]//Holt RI， Cockram CS. Textbook of diabetes. 4th ed. London： Blackwell Science， 2010： 727.出处：上海医药作者：郑家萍