摘 要 目的：探讨金属铰链外固定联合肘外侧手术入路内固定治疗肘关节三联征的应用价值。方法：回顾分析2012年3月2015年9月在我院就诊治疗的肘关节三联征老年患者76例，按随机分配原则分为观察组和对照组，观察组患者给予金属铰链外固定联合肘外侧手术入路内固定治疗，对照组患者给予常规石膏外固定联合外侧手术入路治疗，对比分析两组患者术后骨折愈合、肘关节屈伸活动范围、肘关节总体疗效评分和满意度情况。结果：观察组患者术后骨折愈合时间少于对照组，肘关节活动能力优于后者（P0.05）；观察组、对照组患者术后Mayo评估优良率和满意度分别为89.47%和95.13%和78.94%和86.65%（P0.05）。结论：本疗法能有效增加老年患者肘关节稳定性，有助于患者进行康复训练，加快患者肘关节功能恢复，提高患者肘关节三联征的治疗效果。 关键词 金属铰链 固定 肘关节三联征 中图分类号：R687.43； R683.41 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2016）15-0026-04 Application of the external fixation of metal hinge combined with the internal fixation of elbow lateral surgical approach in the treatment of 38 cases of elbow joint triad YUAN Zhifeng （Department of orthopedics， The First Peoples Hospital of Jingdezhen City， Jingdezhen 333000， China） ABSTRACT Objective： To discuss the application of the external fixation of metal hinge combined with the internal fixation of elbow lateral surgical approach in the treatment of elbow joint triad. Methods： Seventy-six cases of patients with elbow joint triad were retrospectively analyzed， who were treated from March， 2012 to September， 2015 in our hospital， and then were randomly divided into an observation group and a control group with thirty-eight cases each. The observation group received the external fixation of metal hinge combined with the internal fixation of elbow lateral surgical approach while the control group received the external fixation of conventional plaster combined with lateral surgical approach. The postoperative fracture healing time， the range of elbow motion， and the scores of overall efficacy of elbow and the satisfaction of patients were analyzed for all the patients. Results： The postoperative fracture healing time was less and the ability of elbow motion was much better in the observation group than the control group （P0.05）； The excellent rate of postoperative Mayo assessment and the satisfaction of patients were 89.47% and 95.13% in the observation group and 78.94% and 86.65% in the control group （P0.05）， respectively. Conclusion： This therapy can effectively increase the stability of the elbow of elderly patients and is helpful to the rehabilitation training and the acceleration of the recovery of elbow function of patients and can improve the therapeutic effect of patients with elbow joint triad. KEY WORDS metal hinge； fixation； elbow joint triad 肘关节三联征是由于肘关节受到高能量创伤，导致脱位和尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折的一种严重损伤，临床治疗技术要求较高，术后患者难以完全痊愈和易出现致残情况，因此称为恐怖三联征[1]。1954年美国学者 Mason依据肘关节脱位的情况，首次报道肘关节三联征的分类方法。近年来，老年人人数增多，该病发生率在老年人群体中有所升高[2]。肘关节三联征的常规治疗方法是通过手术入路，对患者肘关节骨折、韧带进行矫正、修复和内固定，再通过手臂外部石膏进行外固定，由于肘关节三联征的复杂性，患者术后常会出现肘关节不稳定 [3]，增加患者肘关节僵直和致残情况的发生。如何提高患者术后肘关节稳定性，是重点应考虑的关键，对此我院经专业医护人员研究讨论后，对老年患者给予金属铰链外固定联合肘外侧手术入路内固定治疗，取得了良好的治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1.1.1 对象 选择76例2012年3月2015年9月在我院就诊治疗的肘关节三联征老年患者，按随机分配原则分为观察组和对照组，观察组患者38例，其中男20例，女18例，年龄55～78岁，平均年龄（63.654.16）岁，高空跌落8例，摩托车碰撞18例，汽车碰撞8例，运动性撞击4例，对照组患者38例，其中男22例，女16例，年龄56～81岁，平均年龄（66.345.54）岁，高空跌落6例，摩托车碰撞19例，汽车碰撞10例，运动性撞击3例。两组患者在年龄、性别、致病原因等基本资料的比较上差异无统计学意义（P0.05），一般资料具有可比性。 1.1.2 纳入及排除标准[4] 纳入标准：①患者肘关节范围性肿痛，肘后三角异常；②经X线或CT确诊肘关节脱位或半脱位且尺骨冠状突、桡骨头骨折；③经医护人员确诊需行内、外固定治疗；④患者或家属均签署知情同意书且经我院医学伦理委员会批准通过；⑤患者年龄 55岁。 排除标准：①有脏器严重性疾病的患者；②有内分泌系统和免疫系统疾病或缺失的患者；③有肘关节神经功能缺损病史和手臂及肘关节功能障碍病史患者；④肘关节先天性或后天性畸形患者。 1.2 方法 两组患者均给予常规外侧手术入路内固定治疗和术后护理治疗，对照组患者给予石膏外固定肘关节治疗，观察组患者给予金属铰链外固定治疗。 1.2.1 手术方法 通过对患者实施臂丛或者全身麻醉进行常规肘关节内外反应试验，依据试验结果选取最佳肘关节外侧入路切口，近处经肱桡肌与肱三头肌间隙入路，远处经尺侧腕伸肌与肘肌间隙入路，对肘关节、桡骨头、尺骨冠状突进行相应的矫正、修复，最后采用微型钢板和空心拉力螺钉进行内固定。 1.2.2 石膏外固定 术后常规把患者肘关节部位调节至功能位，常规打衬垫石膏进行关节外固定，石膏厚度为12～16层，具体厚度以患者实际病情确定，用绷带包裹和进行轻微牵引或伸展以作二次固定。 1.2.3 金属铰链外固定[5] 术后对患者肘关节部位进行旋转轴中心点确定，旋转轴为肱骨内上髁远前处和肱骨小头外侧副韧带始点处连线，通过C臂透视采用克氏针对肘关节旋转中心点进行标志确定，把金属铰链支架中心孔正对克氏针，分别将活动臂放置于合适的位置上，调节外固定支架，使患者肘关节稳定不动，确认肘关节处于中心性位置时，通过螺纹针对金属铰链进行稳固。 1.2.4 术后处理 术后给予患者常规镇痛、消炎、消肿治疗，连续14 d口服吲哚美辛肠溶片，防止并发异位性骨化；待患者肘关节无剧烈疼痛时，医护人员协助患者松动金属铰链支架开始早期肘关节功能恢复训练；21 d后在患者无任何不良反应下可进行支架完全松开肘关节功能训练，直至骨折和软组织愈合后拆除金属铰链支架。 1.3 随访及评价标准 术后对患者每2周进行1次随访，持续3个月，随访内容包括：肘关节伸肘与屈肘角度、前臂旋转范围测量、Mayo肘关节功能评分（MEPS）[6]，评分内容包括疼痛程度（45分）、运动功能（20分）、稳定程度（10分）、日常生活能力（25分），总分高于90分为优秀，75～85分为良好，60～70分为及格，低于60分为不及格，优良率=（优秀+良好）/总例数。 1.4 统计学数据处理 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，对计数资料比较采用2检验，对计量资料采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者肘关节活动程度和骨折愈合时间比较 观察组患者屈伸范围和前臂旋转范围大于对照组患者，前者骨折平均愈合时间低于后者，差异有统计学意义（P0.05，表1）。 2.2 两组患者术后Mayo肘关节功能评估对比 观察组患者术后Mayo评估优良率89.47%，对照组患者术后Mayo评估优良率78.94%，前者明显高于后者，差异有统计学意义（P0.05，表2）。 3 讨论 金属铰链外固定是广泛应用于人体下肢重创后稳固恢复的简易设备之一[7]，随着技术的成熟，金属铰链外固定支架治疗肘关节三联征逐渐成为医学界的热点。肘关节三联征由于受高能量创伤程度不同，且骨折范围较大和复杂多变，肘关节内部结构受到高度损坏，手术入路难以做到肘关节的相对稳定，使患者术后康复阶段易出现肘关节二次移位、软组织二次损伤等不良情况。手术治疗后常规使用石膏外固定确保患者肘关节复位和韧带修复，但由于固定时间较长且不利于早期功能恢复锻炼的进行，患者易出现肘关节功能恢复较低，活动范围窄小，增加肘关节僵直的发生[8]。因此，术后如何有效固定肘关节以稳定骨折部位对患者具有重要的临床意义。 有研究表明，金属铰链外固定支架通过对肘关节旋转中心校准，可有效提高手术入路后肘关节稳定性，降低患者肘关节稳定性问题对早期功能恢复锻炼的影响，提高患者治疗效果和降低致残情况的发生[9]。对此，本研究通过给予肘关节三联征老年患者金属铰链外固定联合肘外侧手术入路内固定治疗，发现观察组患者屈伸范围和前臂旋转范围大于对照组患者，骨折平均愈合时间低于对照组患者，表明金属铰链外固定可有效提高患者屈伸范围和前臂旋转范围，促进骨折部位的愈合；Mayo肘关节功能评估优良率高于对照组患者，术后总体满意度高于对照组患者，表明金属铰链外固定可有效加快患者肘关节功能的恢复，提高患者的护理满意程度。本研究结果提示，常规石膏外固定仅对骨折部位具有良好的固定作用，使骨头不易发生移动，但对肘关节骨折部位愈合和功能恢复无显著的促进作用；而实施金属铰链外固定联合肘外侧手术入路内固定治疗，可通过置入金属铰链外固定支架稳定肘关节屈伸，增强对侧向应力和扭转应力的抗压能力，降低肘关节运动阻力，可有效降低患者肘关节外部的摩擦频率及减免肘关节与关节部位软组织的2次磨损，对关节囊和韧带具有良好的保护作用，使患者在进行早期功能恢复时，消除运动产生的轴向压力及剪切力，避免肘关节运动的剧烈疼痛和二次骨折脱位，有利于加快患者肘关节旋转中心的复位稳固，进而提高患者的治疗效果和康复速度，达到改善患者肘关节功能的作用。 此外，年轻患者由于处于生命周期中的旺盛期，机体恢复力强，除病情严重的患者通过常规石膏外固定即可有效恢复正常的肘关节功能水平；但老年患者随着年龄的增长，骨头退化程度较高，恢复能力也较年轻患者弱，难以通过常规石膏外固定恢复肘关节功能。而金属铰链外固定患者肘关节，可有效持续主动、被动促使患者术后肘关节逐渐向原功能方位缓慢滑动、牵拉，使内外侧韧带和关节囊组织顺从运动力学方向进行重新排序，与之相连的肌肉组织、肌腱组织等均受此影响，降低了相互之间的黏连和挛缩，使肘关节软组织和韧带等在不断运动中愈合和恢复，提高了肘关节治疗后的活动范围，降低了肘关节僵直的发生。同时本研究发现，金属铰链外固定对操作技术要求较高，使用不当会造成肘关节术后磨损增加，导致治疗的反作用效果。故在进行金属铰链外固定时，必须确保肘关节旋转中心轴与金属支架活动轴相对重叠，进行螺钉固定时，需要绕开肘关节神经和避免重复性固定，以避免肘关节二次尺骨骨折。金属铰链外固定支架的运用在治疗肘关节三联征方面具有确切的临床疗效，但对于复杂性和严重性骨折脱位，需要对病情做出准确的评估，根据老年患者实际情况，制定合理的术后固定方案，才能更有效治疗疾病和降低肘关节的致残率。 综上所述，金属铰链外固定联合肘外侧手术入路内固定疗法能有效治疗肘关节三联征，加强老年患者肘关节稳定性，有助于患者骨折复位和软组织修复，加快患者肘关节功能恢复，提高治疗效果，值得临床作进一步推广。 参考文献 [1] 刘平， 蔡培华， 孙文晓， 等. 手术治疗11例肘关节三联征合并尺骨鹰嘴骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2013， 28（1）： 31-33. 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发表于 2018-8-18 20:22:59