[摘要]目的 观察主动脉内球囊反搏联合小剂量利尿药呋塞米持续微量泵入治疗重症心脏瓣膜病患者术后并发低心排综合征的临床疗效。方法 选取2006年11月～2015年12月东莞康华医院收治的82例重症心脏瓣膜病术后并发低心排综合征患者作为研究对象。将其随机分为单纯应用主动脉内球囊反搏治疗的对照组（40例）和应用主动脉内球囊反搏联合小剂量呋塞米持续泵入治疗的研究组（42例），观察比较两组患者治疗后低心排综合征改善情况、主动脉内球囊反搏辅助的时间，血管活性药多巴胺及肾上腺素的应用剂量，肾功能肌酐值的变化及心脏指数（CI）的变化情况。结果 两组患者治疗后低心排综合征均有不同程度改善，研究组低心排综合征的总有效率为90.5%，明显高于对照组的75.0%（P0.05）。与对照组比较，研究组的主动脉内球囊反搏辅助时间较短，多巴胺及肾上腺素的应用剂量较小，肌酐值的变化范围波动较小，CI升高明显，差异有统计学意义（P0.05）。对照组死亡率为25.0%，明显高于研究组的9.5%。结论 主动脉内球囊反搏联合小剂量呋塞米治疗重症心脏瓣膜病术后并发低心排综合征的效果明显，病死率较低，为心外科治疗此病提供重要参考依据。 [关键词]主动脉内球囊反搏；呋塞米；重症心脏瓣膜病；低心排综合征；心肌顿抑 [中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）07（a）-0040-04 [Abstract]Objective To observe the clinical effect of intra-aortic balloon counterpulsation combining with a small dosage of furosemide via sustained micro-pumping in the treatment of postoperative low cardiac output syndrome in patients with severe cardiac valve disease.Methods 81 patients with severe cardiac valve diseases who suffered from the complications of postoperative low cardiac output syndrome were admitted into our hospital from November 2006 to December 2015 and selected as research object.They were randomly divided into control group（n=40；only intra-aortic balloon counterpulsation） and research group（n=42；intra-aortic balloon counterpulsation combining with a small dosage of furosemide via sustained micro-pumping）.Improvement of low cardiac output syndrome after treatment，time of intra-aortic balloon counterpulsation，dosage of vasoactive drugs including dopamine and epinephrine，changes of creatinine value，and changes of cardiac index were observed and compared.Results After therapy，low cardiac output syndrome in the two groups was improved to a certain degree.In the research group，the total effective rate of low cardiac output syndrome was 90.5%，much higher than that in the control group accounting for 75.0%（P0.05）.Compared with control group，assisting time of research group was shorter，dosages of vasoactive drugs including dopamine and epinephrine were lower，fluctuation of changes in creatinine in renal function was milder，and changes of cardiac indexes was greatly increased in the research group，which were displayed statistical differences（P0.05）.The mortality in control group was 25.0%，obviously higher than 9.5% in the research group.Conclusion Intra-aortic balloon counterpulsation combining with small dasage furosemide in the treatment of postoperative low cardiac output syndrome in patients with severe cardiac valve disease can obtain a great effect in a low mortality，which provides an important reference for correction of postoperative low cardiac output syndrome in patients with severe cardiac valve disease. [Key words]Intra-aortic balloon counterpulsation；Furosemide；Severe cardiac valve disease；Low cardiac output syndrome；Myocardial stunning 随着我国医疗水平不断提高，患有重症心脏瓣膜病的人群得到的救治率越来越高。重症心脏瓣膜病患者术后易并发严重低心排综合征，其病死率极高[1-2]。如何提高围术期低心排综合征的救治率，成为心外科临床医生面临的重要挑战。本文分析主动脉内球囊反搏联合小剂量呋塞米利尿药治疗重症心脏瓣膜病术后并发低心排综合征的临床疗效，为心外科重症心脏瓣膜病患者围术期的治疗提供参考。 1资料与方法 1.1一般资料 选取2006年11月～2015年12月本院收治的82例重症心脏瓣膜病术后并发低心排综合征患者作为研究对象，其中男54例，女28例，年龄28～62岁，平均（45.517.3）岁。将入选患者随机分为对照组（40例）与研究组（42例）。所有患者均有活动后不同程度的胸闷及气促等临床表现；胸部X线片提示肺淤血表现；心脏彩超提示EF值均有不同程度的降低，风湿性二尖瓣重度狭窄伴小左心室16例，重度主动脉关闭不全并巨大左心室6例，风湿性二尖瓣狭窄并关闭不全并三尖瓣重度关闭不全、肺动脉中-重度肺动脉高压22例，主动脉重度狭窄并升主动脉扩张12例，感染性心内膜炎、二尖瓣狭窄并主动脉关闭不全3例，退行性二尖瓣关闭不全合并三尖瓣关闭不全、肺动脉中-重度肺动脉高压23例。心功能均为Ⅲ～Ⅳ级。两组患者的性别、年龄及病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。 1.2治疗方法 所有患者均在全身麻醉体外循环辅助下常规行手术治疗，术后均出现低心排综合征表现。基础治疗主要以强心利尿及营养心肌、控制感染等措施为主，定时监测心脏指数（cardiac index，CI）变化，复查动脉血气、电解质及肌酐变化情况，注意维持水电解质和酸碱平衡等。对照组单纯应用主动脉内球囊反搏矫治低心排综合征；研究组在此基础上联合小剂量呋塞米（山西晋新双鹤药业有限责任公司，规格：2 ml∶20 mg，批号：1512232）2～3 mg/h持续泵入治疗。回顾性分析医疗文书记录的两组患者治疗后低心排综合征的改善情况、主动脉内球囊反搏辅助的时间、血管活性药多巴胺及肾上腺素的应用剂量、肾功能肌酐值的变化、CI的变化情况及并发症发生情况。 1.3主动脉内球囊反搏的应用 全组82例患者均经皮股动脉穿刺插入，导管为9F双腔主动脉内球囊导管，球囊体积30～40 ml。一般选择在透视下或根据身高情况估计将导管逆行置入主动脉的长度，导管远端位于左锁骨下动脉开口以远约2 cm。主动脉内球囊反搏通常以心电图触发模式为主，选择心电图R波高尖，T波低平的导联作为观察导联，以触发反搏。共包括3种触发模式：心电图触发、压力触发、内置触发。严密监测患者心率、心律及心电图QRS波变化，理想心率控制在80～100/min。要确保导联连接位置正确、心电图传接信号良好、心电图波无干扰，避免出现电极片脱落造成主动脉内球囊反搏停止工作的现象。有时需改用压力触发模式才能保证主动脉内球囊反搏有效触发，患者应用起搏器辅助时应改用起搏触发模式。 1.4疗效判定标准 低心排综合征疗效判定标准：①CI2.5 L/（minm2）。②多巴胺应用剂量10 g/（kgmin）；肾上腺素应用剂量5 g/（kgmin）；主动脉内球囊反搏；尿量0.5～1.0 ml/（hkg）。③多巴胺应用剂量5 g/（kgmin）；肾上腺素应用剂量5 g/（kgmin），甚至已停用；主动脉内球囊反搏；尿量1.0 ml/（hkg）。显效为符合①、③；好转为符合①、②；无效为不符合①，且出现循环指标等不稳定。 1.5统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用2检验，以P0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患者低心排综合征改善程度的比较 治疗后，两组患者低心排综合征均有不同程度改善，研究组患者的总有效率为90.5%，明显高于对照组的75.0%（P0.05）（表1）。 2.2两组患者主动脉内球囊反搏辅助时间、多巴胺及肾上腺素剂量、肌酐值、CI的比较 与对照组比较，研究组的主动脉内球囊反搏辅助时间较短，血管活性药多巴胺及肾上腺素的应用剂量较小，肾功能肌酐值的变化范围波动较小，CI升高明显，差异有统计学意义（P0.05）（表2）。 2.3两组患者并发症及死亡率的比较 在并发症方面：对照组有7例出现严重的肾功能衰竭而死亡，2例并发严重的肺部感染而死亡，1例出现缺血缺氧性脑部而死亡；病死率为25.0%（10/40）。研究组仅出现2例严重的肾功能衰竭死亡，1例严重心律失常死亡；1例出现缺血缺氧性脑部而死亡；病死率为9.5%（4/42）。对照组因并发症发生而出现治疗无效死亡率明显高于研究组。 3讨论 主动脉内球囊反搏是目前治疗重症心脏瓣膜病外科术后并发低心排综合征的主要机械性辅助循环装置[3-4]，其工作原理是在降主动脉内放置球囊导管，使心脏在舒张早期充气，增加峰值舒张压，增加心脏舒张期冠状动脉的血供，保证在主动脉瓣开放前，心脏能在舒张末期球囊进行放气，主动脉的舒张末期压降低，减轻左心室的后负荷，降低室壁在收缩期的张力，从而有效降低心脏后负荷而增加心排血量[5-6]，降低心肌耗氧量而改善心肌氧供和外周器官灌注。目前主动脉内球囊反搏被广泛应用于重症心脏瓣膜病术后并发泵衰竭的治疗，特别是合并小左心室、巨大左心室及主动脉重度狭窄等术前患者心功能较差的病例[7-9]。本研究组联合小剂量呋塞米利尿药的持续泵入治疗对矫治重症心脏瓣膜病术后并发低心排综合征起到更加明显的临床疗效。
重症心脏瓣膜患者术后并发低心排综合征，联合应用两种以上大剂量血管升压药物对低心排综合征的治疗仍然无效时，越早应用主动脉内球囊反搏可以迅速稳定大多数泵衰竭患者的病情，改善心功能，从而有效逆转脑部、肾脏等重要器官低灌注状态，缩短脑部缺氧及缺血的时间。联合小剂量呋塞米可保护肾功能，更好地稳定血流动力学及降低患者的感染概率[10-11]，与本研究结果一致。
吴蓓[12]的报道认为，利尿药的应用对于血容量相对不足的患者来说易诱发低血压、氮质血症、电解质紊乱及肝性脑病等并发症，应用方法不合理时同样会出现严重的后果，研究组中出现1例因严重心律失常治疗无效死亡，可能与电解质的严重紊乱有关。鉴于呋塞米强大脱水的作用，要求在应用过程中，务必是小剂量的持续泵入，同时保证电解质正常及定期复查肾脏功能了解肌酐值的变化，以避免患者病情出现进一步恶化[13]。呋塞米通过抑制髓襻升支粗端氯化钠和钾离子的同向转运而发挥利尿作用。合理应用呋塞米是改善低心排综合征的前提[14]。利尿剂能够调节肾小管特定部位钠离子的重吸收，减少钠水潴留现象，降低心脏的前负荷及回心血量，同时进一步改善肺循环及体循环，减少肺部淤血及增强心脏。本研究采用的利尿药呋塞米属等襻利尿剂的代表药物之一，可明显改善尿钠离子的排泄及游离多余水分的处理，对肾功能的影响较小，是治疗低心排综合征的首选药物[5]。因主动脉内球囊反搏的应用，充足的肾灌注压可改善肾脏的血流，进一步联合应用小剂量呋塞米，更好地使利尿剂发挥更明确的药理作用，提高临床治疗效果。因此在小剂量呋塞米利尿药持续泵入时，维持合适血压水平，保证充足的肾灌注压力，具有重要的临床意义[16]。本研究组中肾肌酐值的变化范围较小，出现严重肾功能衰竭救治无效死亡的患者2例，明显少于单纯应用主动脉内球囊反搏辅助的对照组，表明小剂量呋塞米对肾功能的保护起到一定的作用。
本研究组采取联合呋塞米小剂量持续性的泵入进行低心排综合征的矫治，与对照组比较，研究组的主动脉内球囊反搏辅助的时间较短，血管活性药多巴胺及肾上腺素的应用剂量较小，肾功能肌酐值的变化范围波动较小及CI升高明显，并发症发病率及病死率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），说明其治疗效果是值得肯定的。
严格把握适应证，准确把握时机，及时、尽早、有效地应用主动脉内球囊反搏辅助是提高疗效的关键[17]。主动脉内球囊反搏的应用指征：①心功能较差，EF35%；②联合瓣膜病，合并严重肺动脉高压、小左心室或巨大左心室；③依赖CPB或脱机后出现心肌收缩无力；④术后出现低心排血量综合征，CI2 L/（minm2），MABP50 mmHg、左心房压20 mmHg、尿量0.5～1.0 ml/（hkg）；⑤应用2种正性肌力药物循环仍不稳定，多巴胺量10 g/（kgmin），肾上腺素0.5 g/（kgmin），MABP60 mmHg[18]。
所入选的重症瓣膜病患者术后均在出现应用大剂量血管升压药物扔无法纠正持续性低血压的情况下才置予以主动脉内球囊反搏辅助治疗，最终长时间的重要脏器功能因低灌注压及酸中毒、电解质紊乱等内环境严重不稳定，最终导致患者死于多器官功能衰竭。对此类重症瓣膜患者应把握好主动脉内球囊反搏应用的适应证，若手术过程中出现低心排综合征即给予置入主动脉内球囊反搏辅助支持治疗，可在低心排综合征发生的早期提高心脏及肾脏等重要脏器的灌注及全身灌注，为缩短呼吸机辅助时间和纠治低心排综合征争取更好的条件。有学者建议，术前心功能Ⅲ～Ⅳ级的心脏重症瓣膜置换患者，可以积极地预防性置入主动脉内球囊反搏支持心功能，术前心肌已经出现严重的受损情况，术中应用体外循环技术，其血流动力学与正常人体的血流是不一样的模式，心肌会出现一定程度的缺血缺氧及再灌注损伤等表现，加上手术过程可能存在心肌保护不充足或未能彻底的排气，导致很多患者术后产生心肌抑制因子，出现心肌顿抑现象，抑制心脏的收缩力[19]。低心排综合征产生的重要原因为心肌顿抑，但心肌顿抑往往表现为一种可逆性的病变[20]，术后1～2 d可逐步恢复到术前的状态。严重的心肌顿抑可导致患者心脏功能的严重障碍，进一步诱发患者血流动力学不稳定或低心排综合征，导致术后恢复过程相对延长，提高了相关并发症的发生率和病死率。有文献[21]报道，针对性及早应用主动脉内球囊反搏辅助治疗有望提高重症心脏瓣膜病患者置换术后并发低心排综合征的疗效，可显著提高危重心脏疾病患者的手术效果，降低病死率。
综上所述，重症心脏瓣膜置换患者应尽早、积极应用主动脉内球囊反搏辅助治疗，其可有效提高重症心脏瓣膜置换术患者并发低心排综合征救治的效果，是提高手术成功率和减少相关并发症发生的关键措施[22]，同时联合小剂量呋塞米持续泵入治疗，效果更佳，值得推广。
[参考文献]
[1]张克强.重症心脏瓣膜病围手术期处理[J].河北医药，2005，27（3）：186-187.
[2]肖红艳，杨光田.心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征的临床研究[J].内科急危重症杂志，2012，18（5）：271-276.
[3]任祟雷，姜胜利，高长青，等.IABP在心脏瓣膜病手术治疗中的应用[J].医学研究杂志，2011，40（10）：46-48.
[4]李秀勇，史万祥，王秀丽.IABP治疗心瓣膜置换术后早期LCOS的经验[J].河北医药，2012，34（1）：32-34.
[5]陈明，王新刚，霍勇.主动脉内球囊反搏在心源性休克中的应用[J].北京大学学报（医学版），2009，41（4）：474-476.
[6]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：175.
[7]罗立国，景华，胡小南，等.重症瓣膜病合并巨大左心室的外科治疗[J].实用医学杂志，2009，25（12）：2019-2021.出处：中国当代医药作者：彭晓鹏 朱洪玉 林明
发表于 2018-8-18 20:20:08