【摘要】 目的：探讨血清胱抑素C和同型半胱氨酸在原发性高血压患者颈动脉粥样硬化早期诊断中的应用价值。方法：回顾分析2012年1月-2014年1月227例于本院门诊确诊为原发性高血压患者的临床资料。绘制受试者工作特征曲线分析血清胱抑素C和同型半胱氨酸对原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的预测价值；分析血清胱抑素C和同型半胱氨酸与原发性高血压患者临床指标的相关性。结果：227例原发性高血压患者中诊断颈动脉粥样硬化42例。颈动脉粥样硬化组平均动脉压为（116.414.3）mm Hg，与非颈动脉粥样硬化组（78.313.5）mm Hg比较，有升高趋势，但差异无统计学意义（P=0.056）。颈动脉粥样硬化组收缩压为（167.216.3）mm Hg，显著高于非颈动脉粥样硬化组的（123.117.5）mm Hg，差异有统计学意义（P=0.002）。颈动脉粥样硬化组舒张压为（93.612.3）mm Hg，与非颈动脉粥样硬化组（76.28.5）mm Hg比较，差异无统计学意义（P=0.084）。颈动脉粥样硬化组血清胱抑素C为（1.40.2）mg/L，同型半胱氨酸为（22.85.2）?mol/L，均高于非颈动脉粥样硬化组的（0.80.1）mg/L、（13.24.9）?mol/L，差异均有统计学意义（P=0.016、0.028）。血清胱抑素C受试者工作特征曲线下面积为0.882（0.850～0.954）。当血清胱抑素C临界值为0.95 mg/L时，敏感性和特异性分别为88.3%和90.8%。同型半胱氨酸受试者工作特征曲线下面积为0.872（0.842～0.917）。当同型半胱氨酸临界值为16.9 mmol/L时，敏感性和特异性分别为87.1%和76.3%。血清胱抑素C、同型半胱氨酸与收缩压均呈正相关（r=0.762、0.715，P0.05）。为提高联合试验的敏感性，采用平行试验。当血清胱抑素C、同型半胱氨酸分别取临界值为0.95 mg/L和16.9 mmol/L时，联合敏感性为98.5%，联合特异性为69.3%。结论：血清胱抑素C与同型半胱氨酸可用于原发性高血压患者颈动脉粥样硬化早期诊断。当血清胱抑素C、同型半胱氨酸分别取临界值为0.95 mg/L和16.9 mmol/L时，联合敏感性为98.5%，联合特异性为69.3%。 【关键词】 血清胱抑素C； 同型半胱氨酸； 原发性高血压； 颈动脉粥样硬化 【Abstract】 Objective：To investigate value of serum cystatin C and homocysteine on early evaluation of carotid artery atherosclerosis（CAA） in patients with primary hypertension.Method：The 227 patients with primary hypertension were enrolled from Jan 2012 to Jan 2014 retrospectively.ROC curve was done to analyze predictive value of serum cystatin C and homocysteine to carotid artery atherosclerosis in patients with primary hypertension.Correlation among serum cystatin C，homocysteine and clinical data in patients with primary hypertension were analyzed.Result：The 42 patients were diagnosed as carotid artery atherosclerosis.Mean arterial pressure of the CAA group was （116.414.3）mm Hg，and the no CAA group was （78.313.5） mm Hg，there was no statistically significant difference（P=0.056）.SBP in the CAA group was significantly higher than that in the no CAA group[（167.216.3） mm Hg vs.（123.117.5） mm Hg]（P=0.002）.DBP in the CAA group was（93.612.3）mm Hg，there was no difference compared with the no CAA group（P=0.084）.Serum cystatin C and homocysteine in the CAA group were （1.40.2）mg/L，（22.85.2）?mol/L，were significantly higher than those in the no CAA group[（0.80.1）mg/L，（13.24.9）?mol/L]（P=0.016，0.028）.Area under ROC of serum cystatin C was 0.882（95%CI：0.850-0.954）.With a cut-off value of 0.95 mg/L，serum cystatin C had a sensitivity of 88.3% and a specificity of 90.8%.Area under ROC of homocysteine was 0.872（95%CI：0.842-0.917）.With a cut-off value of 16.9 mmol/L， homocysteine had a sensitivity of 87.1% and a specificity of 76.3%.There was a positive correlation between serum cystatin C and systolic pressure（r=0.762，P0.05）. There was a positive correlation between homocysteine and systolic pressure（r=0.715，P0.05）.In order to improve sensitivity，parallel test was done. With a cut-off value of 0.95 mg/L in serum cystatin C and 16.9 mmol/L in homocysteine，parallel test had a sensitivity of 98.5% and a specificity of 69.3%.Conclusion：Serum cystatin C and homocysteine could be helpful to in the early diagnosis to carotid artery atherosclerosis in patients with primary hypertension. With a cut-off value of 0.95 mg/L in serum cystatin C and 16.9 mmol/L in homocysteine，parallel test had a sensitivity of 98.5% and a specificity of 69.3%. 【Key words】 Serum cystatin C； Homocysteine； Primary hypertension； Carotid artery atherosclerosis First-authors address：Nanxiong Peoples Hospital，Nanxiong 512400，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.26.029 原发性高血压是心血管专科最常见的疾病之一。由于高血压可诱发动脉粥样硬化，继而发生心、脑、肾等多器官功能损害，原发性高血压及其并发症越来越受到临床重视。鉴于颈动脉粥样硬化可以反映高血压对外周大动脉的损害程度，以及颈动脉较表浅、易于临床检测的特性，颈动脉血管彩色超声检查是目前诊断颈动脉粥样硬化的金标准，最常用的评价指标是颈动脉内膜中层厚度（intima-mediathickness，IMT）。随着对原发性高血压和颈动脉粥样硬化病理生理学认识的加深，原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的早期诊断具有非常重要的临床意义。目前认为，血清胱抑素C是多种疾病导致急性肾损伤早期诊断的良好指标[1-2]，而高同型半胱氨酸血症与血管内皮细胞损伤密切相关[3-4]。因此，笔者假设血清胱抑素C和同型半胱氨酸可以早期诊断原发性高血压患者颈动脉粥样硬化，通过本研究探讨该指标在原发性高血压患者颈动脉粥样硬化早期诊断中的应用价值。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月-2014年1月本院门诊确诊原发性高血压患者的临床资料。入选患者于首次就诊时均行颈动脉彩色超声排除颈动脉粥样硬化。所有患者于首次就诊时完善病史采集，血压测量，血清胱抑素C、同型半胱氨酸检测和颈动脉彩色超声检查，并留取联系方式和建立随访数据库；于首次就诊后6个月～1年复诊，完善血压测量和颈动脉彩色超声检查。根据《中国高血压防治指南2010》标准[5]，共纳入227例患者进入研究，排除冠心病、慢性肾功能衰竭、慢性心功能衰竭、甲状腺功能亢进、痛风等疾病。入选患者平均年龄（26.44.6）岁，基础收缩压（151.210.7）mm Hg，基础舒张压（97.38.2）mm Hg。本研究符合医学伦理学标准，获得本院伦理委员会批准，患者或患者家属均知情同意。 1.2 检查方法 1.2.1 血压测量方法 测前被测者至少安静休息5 min。取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适。通常测右上肢血压，袖带应与心脏处同一水平。对首次发现血压升高者，应间隔4 h或以上复测血压[6]。 1.2.2 颈动脉粥样硬化的诊断 通过测量颈动脉IMT诊断颈动脉粥样硬化。由专业超声医生进行操作，采用OLUMPUS-V70型彩色多普勒超声诊断仪测量双侧颈动脉IMT。以IMT1.3 mm定义为颈动脉粥样硬化[7]。 1.2.3 颈动脉内膜中层厚度测量方法 患者仰卧位，头偏向对侧，暴露颈动脉分叉处，依次探测颈内动脉及颈外动脉。检查时先探测颈部最高位置，将探头转动90[8]，沿血管走行做动脉横切面显示，依次检查双侧颈总动脉起始部、颈动脉分叉处、颈内动脉和颈外动脉。颈动脉超声时第一波界面指血液-血管内膜之间的界面，第二界面指血管中层-外层之间的界面，测量第一界面与第二界面之间的距离即为颈动脉IMT。进行三次测量，取所测的最大值作为IMT测量值。若两侧颈动脉IMT数值不同，以数值较大的为准。 1.2.4 血清胱抑素C检测 患者禁食8 h以上，于次日空腹抽取静脉血5 mL[9]，常温下以离心力2500g，3000 r/min离心10 min后，应用OLUMPUS全自动生化分析仪进行检测。 1.2.5 同型半胱氨酸检测 患者禁食8 h以上，于次日空腹抽取外周血5 mL，肝素抗凝；标本采集后1 h内予3000 r/min离心10 min，取上清液待检；采用水解酶分解同型半胱氨酸，直接检测血液中H2S以达到定量目的。检验试剂为同型半胱氨酸检测试剂盒（酶法），由中山标佳生物技术有限公司提供，检验仪器为日立7080全自动生化分析仪[10-11]。 1.3 研究方法 （1）将227例入组患者根据是否诊断颈动脉粥样硬化分组，绘制受试者工作特征曲线分析血清胱抑素C与同型半胱氨酸预测原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的价值。（2）将227例入组患者根据是否诊断颈动脉粥样硬化分组，分析血清胱抑素C与同型半胱氨酸与原发性高血压患者临床指标（平均动脉压、收缩压、舒张压）的相关性。 1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（xs）表示，组间比较采用t检验；应用受试者工作特征曲线（ROC）分别对血清胱抑素C、同型半胱氨酸进行评价。ROC下的面积（the area under the curve of the receiver operating characteristic，AUC-ROC）在0.90～1.00表示预测能力优秀，0.80～0.89表示预测能力良好，0.70～0.79表示预测能力一般。数据间的相关性分析采用直线相关分析。以P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般资料 根据颈动脉粥样硬化诊断标准，将227例原发性高血压患者分为颈动脉粥样硬化组（n=42）和非颈动脉粥样硬化组（n=185）。颈动脉粥样硬化组平均诊断时间为（10.22.4）个月。颈动脉粥样硬化组和非颈动脉粥样硬化组性别、年龄、平均动脉压等一般资料比较差异均无统计学意义（P0.05），见表1。 2.2 两组患者观察指标比较 颈动脉粥样硬化组平均动脉压、舒张压较非颈动脉粥样硬化组均有升高趋势，但差异均无统计学意义（P0.05）；颈动脉粥样硬化组收缩压、血清胱抑素C和同型半胱氨酸均高于非颈动脉粥样硬化组，差异均有统计学意义（P0.05），见表2。
2.3 血清胱抑素C与同型半胱氨酸对原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的预测价值 血清胱抑素C受试者工作特征曲线下面积为0.882（0.850～0.954）。当血清胱抑素C临界值为0.95 mg/L时，敏感性和特异性分别为88.3%和90.8%。同型半胱氨酸受试者工作特征曲线下面积为0.872（0.842～0.917）。当同型半胱氨酸临界值为16.9 mmol/L时，敏感性和特异性分别为87.1%和76.3%。
2.4 血清胱抑素C、同型半胱氨酸与原发性高血压患者临床指标的相关性 血清胱抑素C、同型半胱氨酸与收缩压均呈正相关（r=0.762、0.715，P0.05）。
2.5 联合试验 为提高联合试验的敏感性，采用平行试验。当血清胱抑素C、同型半胱氨酸分别取临界值为0.95 mg/L和16.9 mmol/L时，联合敏感性为98.5%，联合特异性为69.3%。
3 讨论
原发性高血压引起心、脑、肾等多器官功能损害的重要机制是通过诱发动脉粥样硬化导致动脉阻力指数增高，继而出现器官功能损害[12-13]。目前临床诊断动脉粥样硬化可采用血管彩色超声，颈动脉内膜中层厚度（IMT）是主要的评价指标。随着血管彩色超声技术的普及，颈动脉IMT测量已广泛应用于临床诊断颈动脉粥样硬化，但超声检测需要特殊设备、结果重复性有待提高，限制其在基层医院的推广[14-15]。血清CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的成员之一，表达于所有的有核细胞，参与细胞内外蛋白水解的调控，保护细胞免受不适当的内源性或外源性蛋白酶水解。目前认为，胱抑素C是临床诊断急性肾损伤的良好指标，已广泛应用于危重病人和心脏手术后患者[16-17]。同时有研究发现，明确急性肾损伤的患者胱抑素C升高较肌酐明显提前，可作为急性肾损伤的早期诊断指标[18-20]。血浆同型半胱氨酸为含硫氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的中间产物，与冠脉硬化相关疾病有关[21-22]。因此，笔者假设血清胱抑素C和同型半胱氨酸可以早期诊断原发性高血压患者颈动脉粥样硬化，通过本研究探讨该指标在原发性高血压患者颈动脉粥样硬化早期诊断中的应用价值。
本研究结果显示，血清胱抑素C受试者工作特征曲线下面积为0.882（0.850～0.954）。当血清胱抑素C临界值为0.95mg/L时，敏感性和特异性分别为88.3%和90.8%。同型半胱氨酸受试者工作特征曲线下面积为0.872（0.842～0.917）。当同型半胱氨酸临界值为16.9 mmol/L时，敏感性和特异性分别为87.1%和76.3%。早期识别颈动脉粥样硬化有利于早期干预，以减轻相关并发症的发生。为提高诊断试验的敏感性，笔者采用平行试验的方法。结果显示，当血清胱抑素C、同型半胱氨酸分别取临界值为0.95 mg/L和16.9 mmol/L时，联合敏感性为98.5%，联合特异性为69.3%。本研究结果提示，血清胱抑素C联合同型半胱氨酸可作为原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的筛查指标。
原发性高血压引起器官功能损害的病理生理学机制是血压控制不良。本研究结果显示，血清胱抑素C、同型半胱氨酸与收缩压均呈正相关。鉴于血清胱抑素C、同型半胱氨酸检测方法简单、可以早期检测的特点，可以将血清胱抑素C、同型半胱氨酸升高的患者作为高危人群给予特殊关注。血清胱抑素C、同型半胱氨酸与血压控制的关系仍需临床研究的证实。
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出处：中国医学创新作者：凌聪 薛亮 李小悦
发表于 2018-8-18 20:14:48