[摘要]目的 探讨颈椎后路单开门椎管扩大术后引起轴性症状的原因及预防措施。方法 选取我院2009年10月～2013年10月采用颈椎后路单开门椎管扩大术治疗并获得完整随访的38例颈椎病患者作为研究对象，分为A、B两组。A组在术后早期进行颈肩背部肌肉等长舒缩运动及肌力锻炼，颈围领制动颈部4～8周，4～8周后循序渐进进行颈部关节活动度锻炼、扩胸运动锻炼。B组术后颈围领制动颈部12周，12周后行肌力及颈部关节活动度锻炼。随访采用门诊复查方式，根据患者颈部疼痛、僵硬、活动受限程度、术后MRI影像显示来评价轴性症状。根据患者术后症状轻重、对生活质量的影响、是否服用止痛药进行轴性症状分度。结果 术后A组轴性症状Ⅰ度28例（90.3%）、Ⅱ度3例（9.7%），B组轴性症状Ⅱ度1例（14.3%）、Ⅲ度5例（71.4%）、Ⅳ度1例（14.3%）。结论 颈椎后路单开门椎管扩大术后早期（术后3～5 d）进行颈肩背部肌肉等长舒缩运动及肌力锻炼，颈围领制动颈部4～8周，4～8周后循序渐进进行颈部关节活动度锻炼、扩胸运动锻炼可有效减少轴性症状的发生。 [关键词]关节囊悬吊法；单开门椎管扩大术；轴性症状；脊髓型颈椎病 [中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（a）-0021-04 [Abstract] Objective To explore the cause and preventive measure of axial symptoms caused after cervical posterior single open-door laminoplasty.Methods 38 cases of cervical spondylopathy treated with cervical posterior single open-door laminoplasty and achieved complete follow-up from October 2009 to October 2013 in our hospital were selected and divided into group A and group B.Group A was early given isometric relaxation and contraction motion，muscle strength exercise of neck，shoulder，back muscles after operation，the neck was brake for 4 to 8 weeks by neck collar，the neck joint activity degree exercise，breast enlargement exercise was carried out step by step after 4 to 8 weeks.Group B was given postoperative cervical collar neck brake for 12 weeks，muscle strength and neck joint activity degree exercise was carried out step by step after 12 weeks.The patients were followed up by outpatient review，axial symptoms was evaluated according to the patients neck pain，stiffness，limited degree of activity， postoperative MRI image display.Axial symptoms was graded according to the severity of the symptoms，the impact of the quality of life，whether the use of pain medication.Results After operation，grade Ⅰ of the axial symptoms in group A was 28 cases （90.3%） and grade Ⅱ was 3 cases （9.7%）.The axial symptoms in group B was 1 case （14.3%） of grade Ⅱ，5 cases （71.4%） of grade Ⅲ and 1 case （14.3%） of grade Ⅳ.Conclusion Isometric relaxation and contraction motion，muscle strength exercise of neck，shoulder，back muscles are early carried out after cervical posterior single open-door laminoplasty （postoperative 3-5 days），the neck is brake for 4 to 8 weeks by neck collar，the neck joint activity degree exercise，breast enlargement exercise are carried out step by step after 4 to 8 weeks，which can effectively reduce the incidence of axial symptoms. [Key words]Joint capsule suspension method；Single open-door laminoplasty；Axial symptoms；Cervical spondylosis myelopathy颈椎后路单开门颈椎管扩大成形术能够治疗颈脊髓多节段受压的相关疾病，具有脊髓功能改善明显、疗效持久等优点[1]。我院自2009年以来采用颈椎后路单开门椎管扩大术治疗各种颈椎病38例，在神经功能恢复方面均得到了良好且稳定的临床疗效，但是部分患者在此手术后仍有或长期出现颈项部及肩背部疼痛和僵硬、肌肉痉挛、活动受限等症状，Kawaguchit将其称为轴性症状[2-3]，发生率为45%～80%，症状持续时间可长达10余年，是颈后路椎板成形术后长期存在的问题，成为影响患者术后生活质量的主要原因[4-5]。本研究通过对38例采用颈椎后路单开门椎管扩大术治疗并获得完整随访的颈椎病患者进行分析总结，旨在探讨颈椎后路单开门椎管扩大术后引起轴性症状的原因及预防措施。 1资料与方法 1.1一般资料 选取我院2009年10月～2013年10月采用颈椎后路单开门椎管扩大术治疗并获得完整随访的38例颈椎病患者作为研究对象，分为A、B两组。A组31例，B组7例。随访采用门诊复查方式，时间为3～6个月。1.2方法 A组在术后尽早（术后3～5 d）进行颈肩背部肌肉主动等长舒缩运动及肌力锻炼，颈围领制动颈部4～8周，4～8周后循序渐进进行颈部关节活动度锻炼、扩胸运动锻炼。肌力锻炼包括前屈、后伸、侧方较力和抗重力肌力训练四种方式；活动度锻炼为患者俯卧位做小燕飞或坐位做前屈、后伸、侧屈、旋转等颈部活动，增加关节活动度，牵张颈部肌肉及其他软组织，改善颈部肌肉顺应性及颈椎稳定性。B组术后颈围领制动颈部12周，12周后行肌力及颈部关节活动度锻炼。所有病例均在术后2、3、6个月行颈椎X-ray中立位、正侧位、过伸过屈侧位片及颈椎MRI检查，测量颈椎整体曲度、颈椎屈伸活动度（ROM），观察患者术后MRI显示的颈后肌肉韧带结构及横截面积变化，有无结构紊乱、萎缩和纤维化现象。 1.3临床评价 根据患者颈项部及肩部疼痛、酸胀、僵硬、沉重感和肌肉痉挛程度、术后MRI影像显示来评价轴性症状。颈部疼痛程度采用视觉模拟疼痛等级评分（VAS）评估；颈部僵硬采用颈椎整体曲度评估；颈部活动受限程度采用ROM来评估。根据患者术后症状轻重、对生活质量的影响、是否服用止痛药将轴性症状进行分度：Ⅰ度无症状；Ⅱ度（轻度）症状明显，对生活质量无影响；Ⅲ度（中度）症状明显，生活质量受到一定影响，需间断服用一些止痛药物；Ⅳ度（重度）症状严重，长期服用止痛药物，生活质量受到严重影响。 2结果 2.1两组的术后随访状况 A组的术后VAS平均值为16分，颈椎整体曲度为11 mm，ROM为53.70，颈椎MRI影像显示颈后肌肉韧带结构紊乱、萎缩、纤维化及横截面积变化不明显。B组的术后VAS平均值为13分，颈椎整体曲度为6 mm，ROM为26.30，颈椎MRI影像显示颈后肌肉韧带结构紊乱、萎缩、纤维化明显及横截面积缩小。 2.2两组术后的轴性症状发生情况 A组术后轴性症状Ⅰ度28例（90.3%），Ⅱ度3例（9.7%）。B组术后轴性症状Ⅱ度1例（14.3%），Ⅲ度5例（71.4%），Ⅳ度1例（14.3%）（表1）。 3讨论 20世纪70年代，Tsuji设计了颈后路椎管扩大成形术，其最早由日本学者平林和中野报道[6-7]。颈后路椎管扩大成形术有多种形式，应用最多、最广泛的是关节囊悬吊法单开门椎管扩大术，术后最主要的并发症是颈部轴性症状，其是颈后路手术后长期存在的问题，成为影响患者术后生活质量的主要原因，主要表现为颈肩背部疼痛、僵硬、颈项部活动受限等一系列症状。 3.1颈椎整体曲度、稳定性及活动度的生物力学基础 颈椎在正常生理前凸状态下，具有适宜的柔韧性和稳定性。颈椎的椎体通过三关节复合体链接在一起，这种三脚架样结构是由位于前方的椎间关节和后方成对的关节突关节构成，压力负荷主要通过前方的椎体和间盘传递，后方的韧带作为反向张力带发挥作用，因此，负荷可在冠状面和矢状面上取得有效的平衡，以便获得适宜的载荷和高效的能量[8-9]。 棘突、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带组成了韧带复合体，其和颈后伸肌群构成颈部肌肉韧带复合体，是颈椎静态稳定的结构和系统，其中项韧带是最重要的组成部分。颈后肌肉韧带复合体具有制约颈椎过度前屈的张力带作用。颈后伸肌群中的浅层肌肉群由头半棘肌、颈半棘肌组成，是连接颈椎棘突的主要肌肉群；深层肌肉群由回旋肌和多裂肌等小肌肉连接相邻节段椎板和小关节，以头半棘肌为主的颈后伸肌群是颈椎动态稳定的结构和系统。 3.2颈椎后路单开门椎管扩大术后引起轴性症状的原因 颈椎后路手术出现轴性症状的原因很多，主要集中在两个方面：①颈椎后路手术对颈椎后方神经肌肉的损伤；②颈椎后路手术对颈椎生理活动的影响。颈椎后路手术在显露椎板和关节突时，在关节突关节囊的外侧可以损伤由此绕行的脊神经后支，特别是由后支分出的内侧支，引起术后阶段性分布的颈背部疼痛和僵硬感，损伤由后支分出的外侧支可以引起所支配肌肉的神经萎缩。在手术入路中还需要伤及项韧带、斜方肌、夹肌、竖脊肌中的头棘肌和颈棘肌、横突棘肌中的颈半棘肌和头半棘肌、棘间肌，肌肉韧带复合体的损伤可以造成术后伸肌无力，导致轴性症状的发生[9]。 颈后路单开门椎管扩大术后，颈椎在一段时间内暂时丧失了运动功能，随着术后损伤的痊愈，颈椎的运动功能才能渐渐恢复，但功能恢复必须通过患者的功能锻炼才能取得，任何活动都无法替代功能锻炼，而只能促进或辅助，功能锻炼有利于术后出现的一系列病理反应消退。由于局部炎症反应、组织出血、体液渗出、疼痛反射造成的肌肉痉挛以及唧筒作用消失、交感神经性动脉痉挛，导致局部静脉及淋巴管阻滞，回流障碍，软组织缺血、肿胀。由于颈部运动功能丧失，颈部肌肉废用，必然会导致肌肉萎缩，静脉和淋巴淤滞，组织水肿，渗出的浆液纤维蛋白在椎小关节、肌肉间形成粘连致使颈部肌肉僵硬。此外，由于术后缺乏颈肩背部肌肉功能锻炼，肌肉间粘连、萎缩，形成缺乏血管的瘢痕组织。 术后颈背肌功能锻炼及术后围领佩戴时间与术后新发轴性症状有关[10]。如果从治疗之初即十分重视功能锻炼，在颈托制动期间，早期进行颈肩背部肌肉主动等长舒缩运动，恢复肌肉间的唧筒作用，那么就有助于血液循环，能够促进肿胀消退，使大脑始终保持对有关肌肉的支配，使肌肉间的相互运动持续存在，肌肉间的粘连、肌肉萎缩、颈部僵硬便可避免。功能锻炼的最终目的是使颈椎恢复正常功能，减慢患者术后颈椎的退变，减少术后并发症的发生，防止肌肉萎缩，恢复肌肉的张力，协调肌肉间的支配能力，而这只有通过肌肉的主动功能锻炼才能取得。在颈部僵硬已定形时，依靠主动锻炼则无法改善，所以必须在术后3～5 d即循序渐进地进行颈肩背部肌肉的主动等长舒缩运动，从而减少颈椎轴性症状的发生。 3.3颈后路单开门椎管扩大术后颈椎功能锻炼的方法 颈后路单开门椎管扩大术后，在软组织未愈期（术后4～8周），应带颈围领以制动颈部，在此期间应尽早（术后3～5 d）在颈围领保护下开始进行颈肩背部肌肉的主动等长舒缩功能锻炼，以改善颈部血液循环，加强肌肉力量，改善颈部轴性症状，但不宜进行颈椎活动度锻炼。颈椎单开门术后短期佩戴围领在取得良好神经缓解率的同时，也使颈椎活动度得到了较好的维持，轴性症状明显减轻[11]。软组织愈合（术后4～8周）后，经X-ray摄片证实颈椎序列良好，无再关门后，应及时进行颈椎活动度锻炼，以增强颈项部肌肉力量及颈椎的稳定性，促进颈椎整体曲度的恢复。早期肌肉锻炼不仅可以减轻伸肌装置萎缩，而且可以减少肌肉间的粘连，减轻术后僵硬感，减少或预防颈椎轴性症状的发生。 3.3.1颈肩背肌力锻炼 康复是目前治疗颈椎术后轴性症状的主流方法[12-13]。颈肩背肌锻炼最好的方式是抗阻后伸，上身直立，头稍后仰，立位或坐位均可，双手交叉放在枕后部位，双臂尽量向后展开，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头不能后仰，即头和双手对抗。此时会感觉到颈部后方的大块肌肉在持续收缩用力，但颈部因双手的对抗动作没有活动，这种状态称为肌肉的抗阻等长收缩，这种方式是快速增强肌肉力量的最好方式。以上运动每天进行3～5组，每组5～30次，逐步增加，每次收缩10 s，舒张10 s，逐步增加运动强度，以运动后肌肉有轻微酸胀感为宜。 3.3.2颈部关节活动度锻炼 练习颈部前屈、后伸、侧屈、旋转等颈部活动，动作要缓慢、到位，尽可能做到最大幅度，增加关节活动度，牵张颈部肌肉及其他软组织。各项锻炼均应缓慢、循序渐进进行且应尽早开始。 综上所述，颈后路单开门椎管扩大术后配带颈围领制动4～8周，术后3～5 d后循序渐进地进行规律的颈肩背部肌肉主动等长舒缩运动，4～8周后去除颈围领，循序渐进地进行系统的康复功能锻炼，可有效维持颈椎整体曲度，防止颈后肌肉韧带萎缩、纤维化，恢复颈椎活动度，减少颈椎轴性症状的发生[14]。 [参考文献] [1]朱继超，刘晓光，刘忠军，等.术前颈椎曲度与椎管扩大成形术后脊髓后移程度及疗效的相关性[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23（7）：587-593. 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发表于 2018-8-18 20:11:36