2018护理人为因素与患者安全研究新进展

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护士在患者安全中扮演着非常重要的角色，要经常出现在患者床旁，监控患者病情，发现错误或者几近错误，且熟知医疗照顾中的薄弱环节，定期与医生、药剂师及患者家属沟通和交流。1999年，美国医学研究所(institute of medicine,IOM)披露了美国每年约有4 . 4 万～9 . 8 万人死于医疗差错[ 1 ]。差错一旦发生将延长患者住院时间，增加额外医疗费用和诉讼费用，加大医院感染风险，减少患者收入等[ 2 ]。因此只有护士熟悉错误发生的环节才能更好地杜绝差错和保障安全[ 3 ]。随着医养结合长期照护模式的兴起，护士在医疗当中的作用逐步提高，一个全球性、不可争辩的事实是，在健康和社会保健中，护士起着决定健康质量，帮助人们在公众卫生、促进健康、疾病预防中做出选择的重要作用[ 4 ]。护理工作包括有效沟通、人员配置、规范操作、环境安全、护理文化、领导支持、护理培训、无惩罚性交流等，都与患者安全紧密相关[5]。
近年来对患者安全与护理工作之间的研究不断深入，在既往研究的基础上进一步提出了很多新的理念和思考。本文摘选对非惩罚性人为因素的重新认识；护理工作注意力被分散与不良事件之间的关系及护理人力资源在患者安全中的作用等3个方面进行汇报。
1工作人员无过错概念与患者安全
1.1工作人员无过错观点
各医疗机构对不良事件发生后采取非惩罚性上报，建立有相应的报告流程和报告制度。由谁上报和怎么上报都有明确规定，并对不良事件发生的原因和结果进行分析。管理部门运用根本原因分析法、鱼骨分析法、 ５ Ｗ １ Ｈ  等质量管理工具， 从系统、管理、制度、流程、人力等多种因素上寻找发生原因和改进方法。在以前的研究中，并未将不良事件中人为因素作为关注重点，并认为工作人员是无过错的。但是这一观点在近来的研究逐渐被否认，同时将人为因素作为研究重点。
人为因素在患者安全中包括有效的干预和个性化设计、采取最大程度降低患者风险的措施、给予患者最大程度的照顾和帮助等[6]。临床工作中人为因素是一项复杂的内容，其在患者治疗、康复、保健中扮演重要角色；一旦缺少人为因素，健康和社会保健都将会陷入停顿状态[5]。其中护理工作在人为因素中占有较大比例，由于护理人员的专业知识、技能水平、评判性思维等存在很大差异；护士的执业承诺、奉献精神也因个体而不同，因此护理工作中人为因素的优劣对患者安全有不同程度的影响。
1.2 对人为因素研究方法
在一项以人为因素为分类框架的研究中，随机抽样498例临床不良事件并进行了分析，研究发生在医院的不良事件的时间特点和其他相关因素与患者安全之间的关系。研究明确了隐患事件、推动因素、事件的主要成因等，发现员工行为是主要的人为因素[7]。而研究表明人为因素已成为患者死亡常见十大原因之一，因此对工作人员无过错的观点提出了质疑。更好地理解错误中人为因素，对人为因素与患者安全进行量化分析，控制并制定适当的策略，是非惩罚性管理的管理目标和努力方向。
从2 0 1 5 年开始应用工业工程学和心理学的内容开始在健康领域研究 人为因素 ， 并确立了两种 人为因素 的研究方法： 关键事件分析法和自然主义分析法。对 人为因素 可从以下几个方面评价： 患者、组织、任务、个性、沟通、工作环境、设备或材料、团队或社会因素、教育； J o i n t C o m m i s s i o no n A c c r e d i t a t i o n o f H e a l t h c a r eO r g a n i z a t i o n s ( J CAHO) 曾经提及将传统的失效模型与效应分析（FMEA）用于研究人为因素与不良事件的关系。该项研究基于3个因素：严重性、干预性、可测性；可惜的是，这个方法并没有结合人为因素被官方认可并作为研究方法而考虑。事实上，研究人为因素是为了明白是否可以通过区分人为因素进行风险管理和评估风险来提高患者安全的可能性，既不是通过惩罚性的目的，也不是因为工作人员无过错而忽略人为因素。通过人为因素的FMEA管理，不仅可以提高基于人为因素失败的风险管理，还可以通过人为因素的相互作用降低风险失效能级。它考虑了作为典型风险的负面影响和被称为机会的正面作用。进一步的回归分析结果也表明， 除 人为因素外，其他的因素可能相互依存。失效模型与效应分析和基于风险管理的人为因素分析，能够量化风险和人为因素的关系，改进风险的管理方法，从而有利于提高患者的安全性[5,7]。
2 护士注意力分散与患者安全
2.1 护士注意力分散研究
与航空和驾驶领域相比较， 医疗领域注意力被分散的研究相对较新。护士在复杂的临床工作环境中工作，她们需要根据患者随时发生的病情做出判断。因此护士不断地总结和找出患者护理工作中迫切需要解决的问题，此时一个不留神的注意力被分散，都将会影响护士的判断[8]。同时，研究者发现在安全用药的环节里，差错往往与注意力被打断或者被分散有关，而有些打断又不可避免，如一个8小时值班中约有42分钟是在寻找缺的药物或者工具。也有研究表明，护士约占工作时长的10%～25%是在寻找团队其他的工作人员，甚至在某个手术中，由于器械、设备或者个人原因，被打断了43次[9]。由于工作被打断或者注意力分散而导致的后果，有用药错误，甚至有手术患者错误，医院感染等。注意力被分散的原因比较复杂，有的原因与医疗系统不相关。因此，护士在每天的工作中面临着非常不确定的各种因素[8-10]。
2.2 护士注意力被分散新认识
注意力分散是指被意外打断，包括打断和分心、接受突发任务等。尽管被打扰在医院随时发生，但是他们没有在学校或者护理培训中学会如何应对。因此非常需要处理被打断的知识。一项针对减少打扰和控制打扰的实验开始实施，研究对象为具有专科能力的护士。Rivera等[11]随机观察了NICU白班和夜班护士15小时7分钟，记录下他们工作时状态。最后抽取10名护士进行20～45分钟的访视。结果显示了与护士被打扰后决策的几种现象。首先护士受到打扰后的决策是有限或受限于当时的工作。其次当护士去打扰他人时，会短暂评估打扰后的利弊，然后再决定是否去打扰。这个发现为以后的研究提供两点重要的意义：（1）护士需要必要的工具或者训练去评估打扰后利弊；（2）为了研究评估有用和无用的打扰工具，首先必须明确有用和无用打扰的定义本身。换而言之，并不是中断都是来自相同的单元、医院、医疗机构；也不是所有的打扰都能简单定性为有用无用等。其次，当讨论其结果时，必须是护士提供相应的依据，并不是所有的中断都是不利的，其中护士也反馈了一些有用的打扰。
然而，近年来被打断的课题被一些健康研究者夸大了。其观点在于，被打断与医疗差错高度相关。不幸的是，医疗研究至今发现差错发生的原因在本质上是同质的。这些研究只是重点关注在健康照顾者被打扰、他们的经验和注意再集中的过程上。这些对被打扰的片面认识中，有以下观点值得关注。首先，他没有关注到双方的复杂性（打扰方与被打扰方），Rivera等[11]明确指出，打扰方和被打扰方同时经历着可能导致的后果：积极的-消极的、正性-负性、中性-阴性等；第二，他倾向于突出和被打扰的相关元素，而忽略社会-技术系统中断对系统影响（如团队导致中断）；第三，这些研究是在被中断之后，所有局限是减少或者消除中断的因素。避免被打扰的策略非常麻烦，因为他们与工作流程并不相符，很多时候增加了无效的程序，而且有些打扰是非常必须的（如患者病情变化，监护数据显示危急值，护士需要其他人员帮助）等。
因此，在如此复杂的医疗环境中打扰或者潜在被打扰都需要客观的认识，不能片面夸大被打扰在不良事件中的作用，同时在培训和日常工作中加强对被打扰的应对训练[11]。
3 护士合适人员配置与患者安全
3.1 护士人力配置现状
越来越多的研究证明， 护士在患者身上花费的时间越多，患者的预期效果也就越好[12]。尽管意识到了这点，但是患者增多带来的负荷和护士人力的短缺， 使得期望护士在患者身上花费更多的时长变得非常困难。迄今为止，大多提高每个患者时长的关注点落在了增加护士人力上[13]。早期的研究表明[14]，护士配置与患者安全之间有着明显的关系，随着护士照护患者人数的增加而致患者安全事件的风险、发病率甚至死亡人数也要增加。这些研究数据对美国几个州已经产生了影响。在加州，急诊医疗住院单元为每个注册护士照护患者数规定不得超过5人。比如急诊科急诊人力与床护比分别为：1∶3.8（白班）、1∶3.6（晚班）、1∶5.1（夜班），在特殊高峰时段是1∶8.4（白班）、1∶7.3（晚班）、1∶16.0（夜班）。平均每个病床上至少收治过4个患者，但是比例不是决定人员最优比的决定因素[15]。
3.2 护士人力资源配置新观点
研究明确了护士人员配置与患者安全之间的关系后，对政策制定起到了一定的影响。如加利福利亚明确规定了重症监护室和普通病房的床护比。这些研究方法统计的是最高人数的注册护士使用率和最低人数的患者死亡率，仅从统计意义上而言，研究两者之间关系方法的局限性已经受到了质疑。同时，此项研究指出为满足护士人员配置而有可能增加医院成本也可能因为护士人数增加，培训和相应配套制度未能匹配的情况下对患者照顾的风险也相应增加[16]。
近年来，荷兰的一项调查指出，护理行为、权利和护理自主权等与护士人力配置有密切关系，这些也决定了护士在临床中的工作角色[17]。简言之，护士临床行为与医生或者其他医护照顾者不同，如思考方式、决策权利和信息传递方式等均不同。护士缺乏自主权， 于是为提高患者期望降低不良事件发生而增加护士人力配置的方式来解决患者安全的问题，并不能从根本上解决。医疗机构护士人力资源配置不足只是冰山一角。关于人力配置的定性研究中指出，护士人力不足只是冰山的表层，在冰山下面紧接的是：确保患者安全和高质量的护理，不得不增加护士人数。事实上，护理工作需要一套多学科、客观的沟通工具，更好地给护士定位，提高护士的专业化和自主性；通过提高学科定位和执业认同，促进护士在临床工作的自主权，通过多角度研究提高患者照顾能力，满足患者期望从而确保患者安全。
本文从3个方面对护理工作与患者安全之间研究的新进展做了文献汇报。对于患者安全的研究，在新的问题上不断提出新的研究课题，新的研究与实践又将促进患者安全的进一步发展，推进患者安全工作。各个国家和地区虽然对患者安全的研究存在差异性，但是患者安全意识的提高和个性化举措的落实将有助于因地制宜地推进患者安全的实施。
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