2018医院评审评价中的患者安全

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患者安全是医学领域的永恒课题,是确保医疗质量的前提。保证患者安全是医疗机构义不容辞的责任和义务。2002年第55届世界卫生大会通过了WHO 5 5 . 1 8号决议，呼吁各成员密切关注患者安全问题，目的就是为增进患者安全和提高医疗质量建设增加必须的科学系统。2004年WHO发起世界患者安全联盟，这是通过一项全球行动计划努力增进WHO所有成员患者安全的一个重要步骤[ 1 ]。在各成员卫生行政部门的高度重视下，患者安全已逐渐纳入医疗机构管理的核心内容。因此，作为卫生机构管理部门和社会大众对医疗机构监管的重要手段医院评审评价体系自然将患者安全的核心思想融入其中。这一发展趋势也对我国目前医疗机构的管理和发展带来重要影响[2]。
患者安全理念引入国内已十余年，尤其是以《三级综合医院评审标准（2011年版）》为标志的新一轮等级医院评审标准的发布和实施，将我国的患者安全工作推向了与世界并轨的层面，全面推进了我国医疗机构管理思维理念和运行方式方法的转变[3]。纵观不同国家和地区的医院评审评价标准，对新一轮等级医院评审标准中的患者安全理念有许多借鉴之处。
1 具代表性国家和地区医院评审评价标准中的患者安全
目前，美国、德国、澳大利亚、日本，以及中国台湾地区的医院评审评价工作不仅成为监管和提升医疗质量的有效手段，且在促进医院管理向科学化、标准化、现代化发展方面也发挥了关键作用。尤其是进入21世纪后，以美国为代表的西方发达国家将患者安全的理念融入本国医院评审评价标准中，并在世界卫生组织的倡导下，越来越多的国家和地区将患者安全的理念转化成医院评审评价标准，在政府层面的监督和推进下，辖区内医院的患者安全得到落实和持续改进[4]。
1.1 美国医疗机构评审联合委员会医院评审体系中的患者安全
美国是国际上最早开展医疗机构评审的国家，目前其国内医院评审评价体系也有多种，其中美国医疗机构评审联合委员会（TJC）的医院评审体系规模和影响力最大。
TJC体系中的患者安全理念引入可追溯到20世纪90年代。1991年新英格兰医学杂志发表了一项哈佛医疗实践研究结果证明，美国医院死于可预防因素的患者人数相当于每2天就有3架大型客机失事。随后1999年美国医学研究所（IOM）发表了著名的报告《人非圣贤孰能无过：建立更加安全的卫生体系》。对于医疗安全研究的加深以及公众对医疗事故的高度关注，患者安全逐渐成为医疗服务领域的敏感话题。为了强调患者安全的重要性以及继续追求患者安全的目标，TJC将持续改进患者安全加入其对目标的陈述中[5]。
1.1.1 TJC评审标准中的患者安全。现行T J C 评审标准于2 0 1 3 年开始实施，这是针对美国国内医疗机构的评审标准。该标准共17章，其中一章为国家患者安全目标（N P SG）。T J C对NPSG实施年度修订，2 0 1 6年美国NPSG已经对外发布[6]：其一级标准包括门急诊健康照护、行为健康照护、急重症医院、家庭照护、一般医院、检验服务、长期照护、护理中心和诊室内手术等9个内容；每个一级标准又包含患者识别、改进员工交流、用药安全、确保报警装置安全、防止感染或防止术中错误等1款以上的二级标准；每款二级标准中又包含1款以上三级标准。2016年起实施的NPSG根据医疗行为发生的地点，均对可能发生患者安全的薄弱环节做了相应要求，如患者家里、医院、综合医院和专科医院。
1.1.2 JCI评审标准中的患者安全。T J C 于1 9 9 7 年成立了一个独立部门J C I，负责美国以外国家或地区的医疗机构评审工作，并遵循国际医疗服务质量协会制定的基本原则完成了第一版国际医疗服务认证标准的编写，随后从西班牙开始其国际医疗机构认证之旅。JCI的标准实行定期修订，从第三版开始，JCI引入国际患者安全目标（IPSG），当时版本有6款标准，随后第四版做了修订，仍为6款，但包含了24条衡量要素。2014年4月JCI启用第五版标准，其中IPSG仍为6款标准，但做了修订，分别是：正确识别患者、有效促进交流、改善高警讯药品安全性等累计30条衡量要素；同时，JCI在医疗机构管理标准部分还专门设置了质量改进及患者安全（QPS）内容。该部分包含质量与患者安全活动管理、指标的选择和数据收集、衡量数据的分析和验证、获取和维持改善效果，累计53条衡量要素[7]。可见第五版JCI在评价医疗机构落实患者安全上一方面树立目标，让医院知道应该做什么；另一方面告诉医院管理者如何落实这些目标，并做到持续改进。
1.2 德国医疗透明管理制度与标准委员会认证体系中的患者安全
为了确保患者安全，持续提高医疗机构的医疗质量，德国多种医疗机构认证体系中最主要且开展最广泛的是德国医疗透明管理制度与标准委员会认证体系（KTQ）。KTQ并不直接从事认证工作，而是授权认证公司具体开展。KTQ认证标准基于患者为中心，严格遵循PDCA循环并贯穿认证标准的设置[8]。KTQ标准2009版共包含6大类，25个小类，63款标准（含核心标准31款），最高分值1413分，其中安全作为单独一大类，含7款核心标准，6款非核心标准，最高分值297分，占总分值的21%。围绕安全，KTQ考虑了安全和保卫系统以及患者安全两大方面。而在患者安全方面则涉及可能构成威胁的全部医疗和非医疗因素，如医疗紧急事件管理、卫生管理、感染管理、药物管理、血液成分与血浆衍生物管理、医疗设备设施管理等方面都要有具体描述和措施。由于KTQ制定的医疗制度和标准都是以患者为导向，在认证过程中处处体现患者利益，因此围绕患者安全的标准显得体贴细致，如患者食物和饮料安全等细节均可在标准中体现，这也是其认证体系的特色。
1.3 英国医疗质量和医疗安全基本标准中的患者安全
英国实行国家医疗卫生服务体系（ N H S ） ， 其主要组成为公立医院。如何有效对医院实施评价是英国医疗质量委员会的重要工作之一。医疗质量委员会（CQ C）成立于2 0 0 9年，是专门负责英国医疗服务质量监控的机构，并通过年度医疗服务检查（AHC）对公立和私立医疗机构进行质量监管。2011版医疗质量和医疗安全基本标准涵盖6大领域，其中第三大领域为安全与保护，涉及保护服务对象免于滥用、清洁与感染控制、用药管理、安全性和适用性的前提、设备的安全性，可用性和适用性等5个目标[ 9 ]。这些目标的条款均来自健康和社会福利法案（2008）监管规定2 0 1 0 ，其涉及C Q C标准围绕患者为中心，将患者安全和感受融入到标准中，并将社会调查作为评价依据之一。这5个目标也集中体现了CQC标准重视患者安全，凡是涉及患者本人和周围环境的危险因素均纳入其医疗机构评价体系。
1.4 澳大利亚卫生服务标准委员会医院评审中的患者安全
澳大利亚通过 卫生服务质量评审 实施对医院服务效果的绩效评价， 最常用的是澳大利亚卫生服务质量标准委员会（ A C H S ） 的标准， A C H S 卫生服务机构评审标准的主体是 评价和质量改进项目（EQuIP）和卫生服务安全和质量国家标准（NSQHS）。NSQHS包含10大标准，其中卫生服务组织的安全和质量治理、卫生服务相关感染的预防和控制、用药安全、患者识别与手术匹配、临床交接、压疮的预防和管理、对跌倒及其导致损伤的预防等标准均紧密围绕确保患者安全的目的，占所有指标的74%。这些标准力求通过评审使服务质量和安全最大化，而风险最小化，其目的在于树立社会大众对卫生服务质量和安全的信心和信任[10]。
1.5 日本医疗机能评价机构医院评审中的患者安全
2001年日本《医学事业法》修订版规定医疗服务提供者必须提供日本医疗机能评价机构（JCQHC）的评审合格证或ISO的证书，因此JCQHC评审在日本迅速开展起来。该评审的标准为《关于医院评审的运用大纲》，目前使用的6.0版标准包含8个领域，其中确保患者的权利与医疗的品质及安全领域包含：患者安全、医疗事故的应对、医疗相关感染管理等6个项目，为确保医疗质量与安全的护理过程领域包含护理流程的实施、护理流程的感染对策、病房药物和设备管理等7个项目。这些项目均紧密围绕患者安全理念制定，每个项目都是为了确保患者就诊时的个人安全和环境安全[9,11]。
1.6 中国台湾地区医院评鉴与医疗服务品质策进会医院评审中的患者安全
中国台湾地区于1 9 9 9 年成立医院评鉴与医疗服务品质策进会（医策会）对医疗机构进行评鉴。2011年版医院评鉴标准中包括经营管理和医疗护理两个标准结构，共238条。其中医疗护理的9章136条均涉及患者安全的理念，而经营管理中安全的环境与设备、患者导向的服务与管理、危机管理与紧急灾害应变等章节也多涉及患者安全的理念。细读标准发现，涉及患者安全的标准13条，另外用药安全标准15条、环境安全标准12条，感染管制标准15条、医疗质量7条等众多条款均围绕患者安全的理念制定，处处体现以患者为中心，以医疗质量和医疗服务的成效为评鉴目标。
2 我国现行医院评审评价标准中的患者安全
2 0 1 1 年《三级综合医院评审标准（2011年版）》《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》陆续下发，标志着我国暂停了13年的医院评审工作再次启动。新一轮的医院评审工作紧密围绕我国医改的要求，借鉴国内外先进医院评审评价理念和经验，明确以患者为中心理念，围绕质量、安全、服务、管理、绩效的主体，通过持续改进，逐步建立了具有中国特色的科学医院评审评价体系[12-13]。
患者安全是本轮我国医院评审评价标准的重要内容，以《三级综合医院评审标准（2011版）》为例，第三章为患者安全，各细则明确列出查对制度与身份识别、特殊情况下医务人员之间有效沟通、手术安全核查、手卫生、特殊药物管理及用药安全、临床危急值报告、防跌倒与坠床、防压疮、妥善处理医疗安全（不良）事件、患者参与医疗安全，共10个患者安全目标。本轮评审评价标准与上一周期我国医院评审标准相比有很大不同，新的标准特别强调患者安全，整个标准中累计出现安全一词的频率达670余次，贯穿医院日常管理的所有环节。标准把医疗安全（不良）事件报告作为核心指标，其目的是要全院职工树立安全意识，营造安全文化，以减少不良事件的发生，从而使质量进一步提高。标准中的患者安全不仅是医疗安全，还包含环境安全、设备设施安全、消防安全、水电气安全、营养食品安全、易燃易爆危险品安全管理、医疗废弃物安全处理等，这些安全均与患者安全密切相关，更涉及医务人员与医院安全，并影响社会安全。
3 我国现行医院评审评价标准中患者安全的借鉴
我国2 0 1 1 年正式启动的新一轮等级医院评审工作， 无论在思想理念、方式方法、标准体系等方面均借鉴了先进的医院评审评价体系，如美国JCI、德国KTQ等。以《三级综合医院评审标准（2011年版）》为例，参考美国TCJ的国家患者安全目标和JCI的国际患者安全目标，我国现行标准专设患者安全一章，并将我国的最新患者安全十大目标纳入其中。对照IPSG的患者安全目标，其6款标准均在我国现行评审标准中体现。另外，我们根据国内的特点和现状，还将危急值报告制度、防范与减少患者压疮、报告医疗安全（不良）事件、患者参与医疗安全纳入目标中；而患者身份识别、防范与减少患者压疮、落实医院感染控制、提高用药安全、减少患者跌倒与坠床等目标与澳大利亚NSQHS标准有异曲同工之处；感染控制、用药管理等目标与英国CQC标准几乎重叠；同时，日本的JCQHC标准患者安全领域和台湾地区医院评鉴标准的病人安全部分也和现行医院评审标准中患者安全的内容有很大重合。
纵览我国现行等级医院评审标准，充分借鉴了先进的医院评审评价体系。本轮评审评价坚持以患者为中心，关注医疗质量、安全和服务，确保患者安全是评审的主要目的。尤其是在标准的第七章专门设置了住院患者医疗质量与安全的监测指标，通过调取评审前近3年医院病案首页数据，结合医院重点手术、重点疾病，对医院进行医疗信息统计评价，从大数据分析更加客观评价医院的患者安全情况。
患者安全是医疗机构永恒的话题，也是需要持续改进的主题。十余年来世界卫生组织一直倡导患者安全运动，通过开展国际运动，将患者安全重要方面的专业知识和证据汇集在一起并形成建议，以确保全球患者获得医护的安全性。世界各国和地区也将患者安全纳入医疗机构的评审评价中去，并在标准的修订中持续改进，不断完善。按照我国现行医院评审办法，医院评审标准将周期性的修订，患者安全也将作为与社会接轨、与世界并轨、与时俱进、不断完善和发展的主题，我国的患者也将享有更加安全的医疗服务。
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