2018公平理论视角下优化公立医院人力资源薪酬激励路径研究

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【摘 要】建立符合卫生行业特点的医务人员薪酬制度是深化医改的一项重要内容，也是顺利推进医改的关键。笔者以亚当斯公平理论为视角，阐述了公平理论与医务人员薪酬激励之间的关系，分析了当前公立医院薪酬激励存在的总量偏低、公平性缺失、竞争力不足等问题，最后从政府、公立医院、医务人员3大维度提出了优化公立医院人力资源薪酬激励的路径选择。
医务人员作为医改主力军，在推动医改向纵深发展中，其积极性的调动、参与度的提升直接关系到医改成败。薪酬激励是公立医院人力资源激励的核心要素，对于激发医务人员工作积极性、提高医疗队伍稳定性作用显著。因此，面对当前医务人员薪酬总量偏低、结构失衡、激励作用未充分发挥等问题，运用公平理论优化公立医院人力资源薪酬激励具有重要意义。
1 公平理论与公立医院人力资源薪酬激励
公平理论作为人力资源激励的重要理论，首先由美国心理学家亚当斯于20世纪60年代提出，主要以人群动机和行动之间的关系为研究对象，侧重于研究收入分配的合理性、公平性及其对职工生产积极性的影响。该理论认为员工的工作动机来源于对自己与参照对象的报酬和投入比例的主观比较，即个人工作积极性不仅与实际报酬有关，而且与人们对报酬的分配是否感到公平更为密切。
根据亚当斯公平理论，可以得出以下结论：首先，影响激励效果的不仅有薪酬绝对值，还有薪酬相对值。其次，激励时应力求公平，使不同人群的薪酬与投入比例尽量相等，避免产生严重的不公平感。最后，在激励过程中应注意对被激励者公平心理的引导，使其树立正确的公平观，避免盲目攀比、按酬付劳等。医疗行业是高度的知识、技术密集型行业，公立医院作为医疗服务提供的主体，集中了大量高学历、高素质的优质卫生人才，构建恰当、优质的薪酬激励机制对于公立医院的发展、深化医改意义重大。因此，针对当前公立医院人力资源学习周期长、社会效应大、职业倦怠感强等特点，将公平理论运用于公立医院人力资源薪酬激励，促进薪酬分配的公平，能够有效减少员工的不公平感，充分调动工作积极性。
2 公立医院人力资源薪酬激励存在的问题
随着医改的不断深入，公立医院人力资源薪酬激励已经成为改革的一项重要内容，得到各级政府、医院、社会的关注。近年来，公立医院加快推进薪酬制度改革，业务收入增长较快，一定程度上促进了医务人员薪酬水平的提高。但客观上，就薪酬激励而言，还存在着总量不高、平均主义倾向抬头等问题。
2.1 薪酬总量偏低，薪酬获取与劳动付出失衡
医疗服务具有高技术性、高风险性特征，但医务人员长期以来薪酬总量偏低，未能真实体现其劳动付出与技术价值， 对医务人员积极性调动产生消极影响。依据《中国医师执业状况白皮书》调查显示， 2 0 1 4年， 医师月收入5 0 0 0 元以下比例达到了66.83%，而不足3000元比例高达29.46%，高于7000元的比例仅为17.73%。在不同级别的医院中，三级医院医务人员收入高于二级医院，但收入在7000元以上的人群比例也偏低，仅有24.36%[1]。
在薪酬总量偏低的基础上，医务人员工作量以及技术风险不断攀升。首先，就工作量而言，一方面，总服务人次不断增加，2009年，各级医院诊疗人次、入院人数分别仅为19.2亿人次、8488万人，2013年分别上升至24.6亿人次、12315万人，分别增长了31.6%、45.1%。人均工作量增幅方面，2010-2013年，随着城乡居民医疗需求逐渐释放，医师日均担负诊疗人次及日均担负住院床日分别增长了15.2%、17.4%[2]。其次，就技术风险而言，医疗技术属于高精尖技术，具有一定的风险性。近年来，我国医患关系持续紧张，医疗纠纷增多，暴力伤医事件频发。中国医师协会2014年的调研结果显示，59.8%的医务人员受到过语言暴力，13.1%的医务人员受到过身体上的伤害。2015年5月至6月20天内，全国连续发生了12起恶性伤医事件[3]。因此，在当前医务人员薪酬水平偏低、工作量与工作风险增加的背景下，公立医院医务人员薪酬总量偏低，激励效果未能充分发挥，严重影响了其工作积极性。
2.2 政府投入缺位，导致医务人员趋利性尚未消除
我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，公立医院作为医疗卫生服务的主体，政府应当在公立医院人力资源薪酬激励方面承担更多的责任。目前，政府财政投入缺位，在医务人员薪酬构成比例偏低。2012年，平均每所公立医院总收入为10950万元，财政补助仅为893万元，所占比例为8.2%，而公立医院总支出达到了10439万元，人员经费支出为2815万元，财政补助分别占总支出和人员经费支出的8.6%、31.7%[4]，即全部财政补助尚不足人员经费支出的1 / 3。政府财政投入的缺位，一方面不利于医务人员薪酬总量的提高，另一方面导致部分医务人员从自身利益最大化角度出发，通过药品加成、患者红包等灰色收入弥补薪酬总额的不足，导致公立医院公益性淡化。
2.3 薪酬对内缺乏公平性，存在平均主义倾向
近年来， 公立医院不断推进绩效工资改革，但客观上未能充分体现多劳多得、优劳优酬的原则，明显存在平均主义倾向。首先，薪酬总额中，基础性绩效比例较高，而体现技术、质量、风险的奖励性绩效所占比例偏低。以江苏省医院为例，2012年，省会医院高级职称人员固定工资部分占总收入的70%以上，而能起到激励作用的奖励性绩效工资占比不足30%[5]。其次，薪酬分配简单以职称、工作年限等因素划分，未能充分考虑到技术水平、执业风险、工作强度等体现医务人员工作质量的因素。临床一线与行政后勤、高风险科室与一般科室、重点专科与非重点专科之间差距不显著。再次，薪酬考核不健全，未能充分发挥奖优罚劣作用，部分公立医院甚至出现了干好干坏一个样、干多干少一个样、干的越多错的越多等错误倾向。薪酬分配对内缺乏公平性，不能调动医务人员钻研先进技术、承担高风险任务的积极性，对医院良性发展产生消极影响。
2.4 薪酬对外缺乏竞争力，医务人员存在相对被剥削感
一方面，医务人员薪酬水平与国外同行相比差距较大。欧美国家医务人员薪酬水平较高，其专科医师的年平均收入是人均GDP的2?6倍，平均为4.29倍。全科医师的年平均收入为人均GDP的1?4倍，平均2.84倍（表1）。根据国家统计局数据，2014年，我国人均GDP为46652元，依据国外医师年均收入与人均G D P 的比值，我国医生年平均薪酬应当在2 0 万左右，在北京、上海等经济发达城市，医生年平均薪酬应当在25万?35万。《2012-2013年度中国医生薪酬情况调查报告》显示，2012-2013年度中国医生平均年收入为67516元[6]，距离这一标准差距较大。
另一方面， 医务人员薪酬水平同其他技术、资金密集型行业相比存在差距。依据2014年中国统计年鉴，我国卫生和社会工作行业平均工资为57979元，而同期金融业、软件和信息技术服务业、科学研究和技术服务业已经分别达到了99653元、90915元、76602元，分别是卫生和社会工作行业平均工资的1.72倍、1.57倍、1.32倍。而卫生行业平均工作时间较长，《中国医师执业状况白皮书》显示，52.72%的医师平均每周工作时间在40?60小时， 3 2 . 6 9 %的医师在60小时以上，14.43%的医师工作时间在40小以内，级别越高的医院工作时间越长。
由此可见，医务人员长期超负荷劳动、技术含量高、风险因素大，但现有薪酬水平未能体现其劳动价值，对外缺乏竞争力，导致医务人员相对被剥削感的产生。
3 公平理论视角下优化公立医院人力资源薪酬激励的对策
针对目前公立医院人力资源薪酬激励存在的公平缺失问题，加快建立符合卫生行业特点的公立医院人力资源薪酬激励制度势在必行。
3.1 政府层面：双管齐下，主动承担政府责任
3 . 1 . 1 加大财政投入力度。目前政府财政投入在医务人员薪酬总量的比重较低，为了调动医务人员工作积极性、提升医疗卫生服务质量和效率，政府在公立医院医务人员薪酬制度改革中要主动承担起经济责任而不能转嫁成本。因此，各级政府要加大财政投入力度，促进医务人员薪酬总量的提高[7]。政府应该以各级公立医院医务人员数量、医疗服务提供量、患者满意度等为参考依据，建立专项的补偿经费，并把该项支出纳入财政和卫生事业的常规预算。对于中西部及边远地区，可以通过中央政府转移支付对欠发达地区进行财政补助。通过加大财政投入，促进我国城乡居民健康福利的最大化。
3 . 1 . 2 完善顶层薪酬制度设计。简政放权是十八大以来深化改革的重要内容，对于公立医院薪酬制度改革同样适用。政府应抓大放小，在公立医院薪酬制度改革中，注重方向、原则性内容，主要提出指导性意见，具体制度改革路径要从公立医院面临的实际、医疗服务的特点出发，减少行政性干预，扩大公立医院薪酬自主权，为其建立公平合理的薪酬制度扫除政策性障碍，从而提高医务人员对于薪酬的满意度。
3.2 医院层面：多措并举，实现差异的公平
3.2.1 建立稳定的薪酬递增机制，提升外部竞争力。根据马斯洛需要层次理论，个体需求呈现逐步递升态势，即医务人员对于薪酬的需求会持续增加，一旦满足其基本需求之后，会通过周边人群、行业的对比产生更高的需求。因此，公立医院应该建立稳定长效的薪酬增长机制，满足医务人员不断递增的薪酬需求。一方面，要依据业务收入的变动、当地经济发展水平、CPI增幅以及其他资金、技术密集型行业薪酬增长等情况合理地调整薪酬水平，提升外部竞争力。另一方面，要把医院的整体效益同全体医务人员的集体努力相挂钩，通过薪酬的逐年递增让全体员工能够切实享受到医院发展带来的成果，同时激励员工为医院更好更快地发展而努力。
3.2.2 构建科学的薪酬分配方案，促进内部公平性。构建科学合理的薪酬分配方案是实现薪酬分配内部公平的关键，其目标在于构建效率优先、兼顾公平、多劳多得、优劳优酬的薪酬激励制度，实现薪酬分配差异的公平。一方面要在平稳实施绩效工资的基础上，适当提高奖励性绩效工资比例，合理拉开收入差距，促进薪酬分配向临床一线倾斜，向高风险、高技术含量科室倾斜，向医德好、服务优的医务人员以及高层次人才倾斜。另一方面，完善薪酬考核制度，将医疗质量、服务态度、工作效率等指标纳入其中，严厉打击收受红包、回扣和过度医疗等行为，并在薪酬分配中予以体现。通过以上措施，促进薪酬分配内部公平，调动医务人员工作积极性。
3.2.3 打造并宣传合理的医院薪酬文化。医院文化是一个信念、价值观、理想的复合体，而薪酬文化是全体医务人员对薪酬分配的一种共同的价值观，其中一项内容便是薪酬分配的公平。医院应建立并宣传合理统一的薪酬文化，以使全体员工对薪酬公平有统一的认识和标准。同时，注重对员工公平心理的引导，帮助职工从思想上建立正确的是非观、公平观，消除职工对自身公平认识上的偏差。最后，要倡导一种公平竞争的文化，医院要为员工提供公平竞争的环境和机会。
3.3 员工层面：选择合理的参照对象，提升薪酬竞争力
薪酬公平是一个相对的概念，医务人员对于薪酬公平性的感知除了薪酬绝对数的变化，更重要的在于对比，即将自己的薪酬水平一方面与过去收入进行比较，另一方面与其他人员、其他行业进行比较。因此，除了医院建立稳定的薪酬增长机制，医务人员本身还要根据个人素质、能力以及工作强度，选择合理的参照对象，避免盲目攀比带来的失落感。同时要积极参与继续教育、提升学历，掌握更多新技术、新项目， 提升服务能力，从而增强自身实力、提升薪酬竞争力。
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