2018我国开展患者安全工作的实践与思考

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1999年，美国医学研究所(institute ofmedicine,IOM)发布了题为《人非圣贤，孰能无过：建立更加安全的卫生体系》的报告[1]，披露美国每年约有4.4万?9.8万人死于医疗差错，引起了美国社会、世界卫生组织(WHO)及各国对患者安全的密切关注。2002年WHO呼吁各成员应当重视患者安全，并于2004年成立了世界患者安全联盟，提出一系列有关患者安全的行动计划和解决方案。这是改善卫生保健安全的重要且有意义的举措，以推进全世界通力合作，为促进患者安全事业有利发展搭建了良好的平台[2]。我国作为世界患者安全联盟的成员之一，通过连续制定推出患者安全目标、改进医院评审等方法，努力提高医疗质量，一定程度上推动了我国患者安全保障体系的建立。但较其他一些国家对患者安全的重视程度、行动力度及所取得的成效相比，还有一定差距。患者安全问题现处于不断变化和发展的状态，在参照国外经验和我国实践的基础上，以下几点值得思考和探讨。
1 政府支持与立法
政府的支持能极大地促进患者安全工作的开展。丹麦、美国、英国、澳大利亚、加拿大等国家于2003年开始，相继颁布了《患者安全法案》《患者安全与质量改进法》等法案，并实施了非惩罚性不良事件上报措施，促进了医院患者安全系统的改造，引起了医务人员的重视，从而有效推动了患者安全工作的进行[3-5]。
我国政府也高度重视患者安全工作。通过2005年开展医院管理年活动、2011年发起医疗质量万里行活动及优质护理服务工作方案等活动形式促进质量改进，保障患者安全。2010年7月始试行的《中华人民共和国侵权责任法》第七章医疗损害责任中，明确了医疗服务过程中，各种导致患者损害情况的责任主体及追责形式，此法案可视为我国患者安全法律的雏形。但由于部分医疗机构还存在患者安全意识薄弱、国家相关法律法规不够健全等问题，因此我国应借鉴其他国家先进经验，加强对患者安全的关注及立法研究，逐步完善落实患者安全立法，确保患者安全得到制度保障，通过法律引导和规范人们的行为，促进患者安全。
2 制订并落实患者安全目标
患者安全目标作为医疗活动安全服务的指南，主要针对医疗服务中普遍存在的安全隐患及问题提出改进要求，强调在循证及专家共识的基础之上提出解决之道，对促进患者安全起到了引导性的作用。2002年美国医院机构评审联合委员会成立了患者安全咨询小组，并于2003年初发布施行首个国家患者安全目标(nationalpatient safety goals, NPSGs)，以帮助认证卫生医疗机构解决患者安全特定领域的部分难题。
中国医院协会在原卫生部的指导下，结合我国国情、各医院管理评价与评估工作的实践情况，参照国外实践经验的基础之上，于2006年首次推出《2007年患者安全目标》。此后，连续制定、修订并完善各年度的患者安全目标。据调查显示，我国医务人员的工作压力及强度大，处于超负荷工作状态[6]。2014年中国患者安全目标便将加强医院全员急救培训、关注工作负荷等医务工作者对患者安全的影响问题纳入其中。患者安全目标着力构建最基本的患者安全体系，如何将其落到实处，需要各医疗机构全体坚持以患者为中心的服务观念，建立连续监测的患者安全系统，健全相关奖惩机制，以保证患者安全。
3 建立第三方机构促进患者安全
为应对患者安全的风险和挑战，一些国家第三方机构相继建立患者安全组织，如美国质量论坛(NQF)、美国医疗机构评审联合委员会( TJC)、急救研究所(ECRI)等，通过质量改进和评审评价工作等手段，促进患者安全。我国暂未成立患者安全的第三方机构，但在国家卫生计生委的指导下，中国医院协会、中国医师协会等社会团体，以不同的形式推动患者安全在国内发展。
2014年中国医院协会在国家卫生计生委医政医管局指导下，在重庆成立了由36所大型医院共同参加的中国患者安全教育与研究协作网，为医院开展患者安全教育搭建了平台，为患者安全运动在我国的推进打下坚实的基础；2015年国家卫生计生委医疗管理服务指导中心联合中国医院协会举办中国患者安全大会，交流探讨患者安全的最新动态、先进管理理念和创新实践动态，倡议成立中国患者安全联盟，以进一步加强患者安全管理；中国医师协会协同北京大学医学部，在北京成立患者安全与医患关系研究中心，拟通过此研究中心的平台，关注患者安全、医疗安全与质量，共创医患关系的双赢局面；同年，广东省成立了省级医疗安全协会，该协会研究医疗活动中的缺陷，建立医疗安全管理体系，协助政府部门制定医疗安全管理标准和规范等。2016年年初，山东省医院协会患者安全管理专业委员会成立。通过学会、协会、研究机构等系列组织可很好地推动患者安全活动的开展。
4 建立健全患者安全网络报告系统
建立网络报告系统是促进患者安全的具体实施步骤。通过网络报告系统收集医疗机构不良事件的信息，并对其进行分析，发布警示信息，提出改进建议。这一做法已被很多国家及地区所采用，如：美国的患者安全报告系统（PSRS）、英国的报告与学习系统（NRLS）、我国台湾地区的患者安全通报系统(TPR)等均良好运行，对推动患者安全活动起到重要作用[7]。
2004年起，我国在全国范围内实施《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》，该报告系统是强制性外部报告系统，但该系统相关信息上报不完整，运行效果不明显[8]。2008年我国初步建立了医疗（安全）不良事件报告系统（试行），该系统仅向自愿申请参加的会员医院开放。不良事件上报的宗旨是要通过对大量事件报告进行根本原因分析，继而从错误中不断学习，避免犯同样的错误。该报告系统开通至今，暂未见对该报告系统使用情况和实施效果的相关评价报道。
国内医疗机构患者安全网络上报系统尚不健全。2009年重庆医科大学附属第一医院建立了不良事件网络直报系统，该系统具有非惩罚性、保密性、时效性等特点，上报内容包括压疮、跌倒、坠床、非计划性拔管等。通过统计、收集及分析各年度不良事件上报情况，帮助医院工作人员发现、排查潜在的安全风险，制定相应解决方案，持续质量改进。目前大部分三甲医院都是自行开发建立不良事件上报系统，对从错误中分享学习的意识有了较大进步。但在使用的过程中，部分医院为应付医院评审评价等工作而设立形式上的不良事件上报系统，未从根本上进行不良事件的分析及持续质量改进。因此，不良事件上报系统在实施过程中还面临着许多难题，无法有效地实行医疗风险管理。
5 结合医院评审评价工作
经验表明，在医院评审过程中，能帮助医疗机构持续改进管理水平，对促进患者安全起到了积极的推进作用。美国、德国分别通过TJC、医疗透明管理制度与标准委员会(KTQ)的评审评价活动来规范患者安全行为，构建患者安全文化，促进医疗质量的持续改进，保障患者安全。医疗机构评审国际联合委员会(JCI)于2008年将患者安全纳入其第三版评审标准，从此患者安全随同JCI在多个国家和地区得以开展和推广。
2011年我国启动新一轮等级医院评审工作，并发布《三级综合医院评审标准(2011年版)》等系列标准，该标准专门设置了患者安全章节[9]，标志着我国将患者安全作为重点工作列入医院的日常质量管理中。国家卫生计生委通过医院评审评价这一手段来实现围绕以患者安全为核心的医疗质量标准化，逐步建立了一套患者安全评估标准，发现医院管理在系统层面存在的各种问题并不断完善。
6 医疗保险促进患者安全
随着全球老龄化进程加速，患者安全管理风险不断增大，美国政府逐步加大以医疗保险和医疗补助制度的支付手段稳定金融。2003年美国国会通过医疗保险处方药改进现代化法[10]，该法案指定美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)将医疗质量与医疗保险支付最优化耦合起来。通过评价医院实现的质量指标，来分配其医疗保险报销比例。2007年CMS宣布将停止为过多的可预防的错误支付额外费用，包括那些性质明确（可明确识别和衡量）、后果严重（导致死亡或明显残疾）且通常可以预防的不良事件，即绝不事件。如今，许多国家和私人保险公司也纷纷效仿CMS的这一举措。
2014年我国人力资源社会保障部发布了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员，建立定点医疗机构医务人员诚信档案，对违约情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，将暂停其医保实时结算资格或拒付其提供的医疗服务费用。我国已初步将绝不事件排除医保报销的范围，还需要各政府部门及医疗卫生机构制定出更加全面的细则，保证这一条款的全面展开，以促进医疗保险制度对患者安全发挥保障作用。
7 推进患者安全教育研究发展
我国高等医学教育还未将患者安全的概念和原则设置到本科医学课程中。医学生缺乏患者安全的知识、技能和行为来为患者提供安全照护[11]。患者安全应当从根本抓起，从医学生开始进行系统的患者安全教育培训，帮助学生在学习阶段开始掌握患者安全知识，让安全的意识整合于医疗服务的各个环节中，以促进医务人员自觉遵守患者安全行为。
2005 年，澳大利亚卫生保健安全及质量委员会制定了国家病人安全教育框架(the national patient safetyeducation framework，NPSF)[12]。该指南中的课程涉及学生知识和履行患者安全的行动两方面，包含患者安全概要、人体工程学、系统因素等11大主题。目前已有部分医学院校如重庆医科大学、首都医科大学等开始关注患者安全教育及研究。2009年重庆医科大学附属第一医院就针对护士、医生及行政后勤工作人员，建立患者安全学习型组织，开展职工患者安全的入职教育及继续教育培训，广泛进行国内外患者安全培训交流活动；通过翻译和学习 WHO《医学院校学生患者安全课程指南》，结合患者安全培训项目实践的基础上，编写《患者安全》教学大纲，2013年起在重庆医科大学开设选修课程。该课程内容包含医疗护理安全、用药安全、仪器设备安全、环境安全、安全文化等多个问题。开课近4年来，教育涵盖了本科生、研究生层面30余个专业，为我国高等医学教育开设患者安全课程提供了宝贵经验。《患者安全》师资培养、课程设置、教材建设等方面还需更多的医学院校积极参与，共同研究与促进。
8 健康信息技术促进患者安全
安全利用健康信息化技术(healthi n f o r m a t i o n t e c h n o l o g y , H IT)手段，能有效提高工作效率，改进医疗水平，降低医疗成本。近年来，患者就诊过程中，个人隐私被泄露等现象屡屡发生，加之医疗数据的累积和不断完善，人们越来越关注信息安全和患者隐私问题。20 1 3 年美国医疗卫生技术在线(healthcare technology online，HTO)进行HIT行业十大趋势预测，结果显示患者健康信息安全的重要性高居第二[ 1 3 ]。如何有效地使用信息化技术，最大程度地降低伤害、促进患者安全，是HIT设计和使用过程中应考虑的核心问题，它是一个复杂、动态的过程，是信息技术供应商和医疗机构之间的共同责任[14]。美国医疗信息技术全国协调员办公室(office of nationalcoordinator for health informationtechnology, ONC )就如何通过健康信息技术保障患者安全，提出了患者安全行动和监管方案：应当加强用户和开发者之间的报告机制；加强传播HIT安全相关知识；完善资源分配和奖惩措施，高效率利用电子病历，并将信息技术安全纳入所有医疗卫生服务人员的医学教育和培训中[15]。
HIT的使用是一把双刃剑，给我们带来支持临床决策、加强医疗人员间的沟通、在安全环境中读取患者的病历以及减少医疗错误发生等流程优化的好处时，HIT系统的设计、使用和维护不完善也可能产生新的安全风险。我国医疗机构对HIT的利用尚属起步阶段，为了少走弯路，必须研发具有我国各医疗机构特色的HIT产品，并借鉴先进国家和地区的HIT发展经验，结合国内医疗行业发展现状，最优化、安全地使用HIT以促进患者安全。
9 构建患者安全文化
患者安全文化是指医疗机构为实现患者安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式，是患者安全的行动依据和内在动力。传统观念认为犯错是可耻的，犯错者应受到责备、批评，甚至处罚。但是在开展患者安全干预研究时必须遵循的关键原则之一就是：人都会犯错，应将重点放在系统和程序的改进，而不是责备或惩罚某一个人，即非惩罚性原则，以鼓励一线医务人员主动报告医疗安全（不良）事件。我国大多数医院还是以惩罚性文化为主，尚缺乏患者安全文化。只有通过领导层到员工的全面参与，建立学习型组织，鼓励非惩罚性不良事件上报，规划及推动各项安全活动的开展，逐步形成患者安全文化，才能确保人员安全、环境安全、医疗质量安全，从而保证患者安全。
目前，患者安全在全球范围内越来越受到重视，首先不要受到伤害已成为共识并被卫生保健人员遵从。患者安全文化不仅在医疗机构兴起，也向社区、家庭和个人影响。中国在推进患者安全过程中，在保障患者安全的同时，医务人员的自身安全也日益受到关注。通过患者安全目标的促进，不良事件的上报与分享，运用现代信息技术管理、开展患者安全教育与培训，营造患者安全的文化氛围，全员参与，患者安全的目标就能取得一步步的进展，造福于人类。