2018安抚“慢阻肺”，做好六件事

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冯旰珠 南京医科大学第二附属医院呼吸科主任医师，副教授，博士生导师。中华医学会老年分会呼吸病学组委员，江苏省医学会呼吸病学分会感染学组委员。长期从事呼吸道疾病的临床诊疗工作，主要研究方向为呼吸道感染及肿瘤的规范化精准治疗。系江苏省六大高峰人才资助对象，主持国家自然科学基金面上项目及省厅科研项目多项，发表论文70余篇。2003年获江苏省五一劳动奖章，2011年获全国五一劳动奖章。
彻夜的咳嗽、气喘、呼吸困难，走路和穿衣服等简单动作都难以完成在中国，无数慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）患者正遭受着病魔无情的煎熬。流行病学资料表明，在中国40岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%，其中男性为12.4%，女性为5.1%。慢阻肺是一种慢性进行性发展的疾病，具有高致病、高致残、高致死等特点，严重威胁着公众的健康。那么，当怀疑或诊断为慢性阻塞性肺疾病时，您该怎么办？本文就与广大读者谈谈控制慢阻肺病情必须要做的6件事。
谁早发现，谁就赢了第一步
慢阻肺，没有特效性药物，也没有彻底治愈的手段。但是我们能控制或减轻病人的症状，防止疾病的加重，或延缓疾病的发展。慢阻肺越是早期干预治疗，效果越好，可矛盾的是，慢阻肺却像一个不动声色的杀手，早期症状不明显或不典型，当出现气短、上下楼梯或运动后感觉呼吸困难等标志性症状时，已多属于中晚期，肺通气功能已损害50%以上，往往错过了最佳治疗时机。中晚期慢阻肺发生感染后，急性加重、呼吸衰竭的概率明显增加，5年内病死率可高达20%～30%。因此，谁能早期发现慢阻肺，谁就赢了第一步。
慢阻肺以气道的慢性阻塞为特点，肺功能筛查是判断气流受限的客观指标，重复性好，是诊断慢阻肺最简便、最经济、最准确的方法。建议40岁以上人群应该像量血压一样检查肺功能，即使现阶段做不到全民普查，但40岁以上的吸烟人士，至少要保证每年一次肺功能检查，这是能够早发现的最有效方式。
对于呼吸科医生来说，虽然慢阻肺患者急性发作缓解出院了，但却很难让人高兴得起来。因为大多数患者不重视稳定期治疗，往往是一次急性发作后出院了就再也不见人影，直到第二次急性发作再次入院。而这样反复急性加重，反复住院，病人的生活质量必然下降，一旦发展成重症慢阻肺，死亡风险必然增高。
其实，慢阻肺即使进入稳定期，其疾病仍在缓慢进展，肺功能仍会继续下降。因此，规范慢阻肺稳定期治疗，是目前世界各国慢阻肺诊治指南一再强调的原则。
稳定期慢阻肺的治疗目标是减少症状和降低风险。对患者而言，坚持长期、持续的药物治疗，不仅有助于缓解症状、改善健康状况和运动耐量，更能有效降低急性加重发生频率、减轻急性加重的严重程度，并降低死亡率。总之，聪明的患者应该通过坚持合理的药物治疗来防止疾病发作，而不是在发作时才去看急诊。
慢阻肺病程分两期，一个是急性加重期，一个是稳定期，二个时期的治疗原则是不一样的。急性加重期的治疗以控制症状为主；稳定期除了坚持药物控制外，主要是给病人进行一些适当的康复治疗。总之。患者首先要树立长期用药的理念，并对药物性质有所了解。
慢阻肺最基础的用药是支气管舒张剂，可以改善气道阻塞。支气管舒张剂首选吸入治疗，有长效和短效两大类。短效制剂主要在喘憋明显时用以缓解症状，常用的有万托林和爱全乐；长效制剂适用于中度以上患者，常用的有沙美特罗、福莫特罗和噻托溴铵；对于重度且反复急性加重的患者，可以吸入糖皮质激素，另外还有糖皮质激素和支气管扩张剂的复合制剂。
2013年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》中，将慢阻肺按照患者的症状、肺功能分级和急性加重风险进行A、B、C、D四类分组，并针对每一类患者给出了治疗策略的建议。因此患者应当去正规医院就诊，全面检查评估病情，由医生制订合理治疗方案，并定期随访调整。
氧疗是慢阻肺发展到终末阶段的治疗手段，此时患者的肺功能已经处于极重度的分级了。患者要明白长期氧疗并不是为了改善肺功能，而是阻止慢阻肺长期缺氧后继发的肺动脉高压、肺心病等严重并发症。所以，如果病人达到了氧疗指征，医生会建议患者终生氧疗。氧疗和药物本身具有不同的作用，两者应该同时进行，不能互相替代。
研究发现，每天吸氧15小时可以明确改善病人的生存时间，因此15小时就成了指南推荐的指标。然而，具体多长时间还是要根据病人的情况而定，如果情况允许，吸氧时间越长越好；如果情况不允许，在可行的范围内越长越好，不一定强求15个小时。一般要求慢阻肺的病人低浓度吸氧，在长期氧疗过程中，患者要定期同医院复查。
慢阻肺患者一动就会觉得呼吸困难，难以耐受，所以人们就认为慢阻肺应静养，不应运动。其实，大多数患者经过治疗后可以进行正常的活动．而且坚持锻炼、增进体能，不仅能缓解气喘、胸闷的症状，还能预防其他一些疾病的发生。但患者需谨记量力而为，循序渐进，选用合适的辅助方法帮助锻炼。
呼吸功能锻炼在一定程度上能帮助维持良好的肺功能。常见的呼吸功能锻炼方式包括深慢腹式呼吸、缩唇呼吸等。另外呼吸瑜珈、呼吸操、吹口哨、唱歌等也有一定的帮助。
缩唇呼吸：闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇样（吹口哨）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量以能使距口唇1520cm处与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。
腹式呼吸：可取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起；呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。
在呼吸锻炼的基础上，稳定期患者还可进行运动锻炼，运动量宜从小开始，量力而行，逐渐增强运动耐受能力。运动应选择有氧运动，如慢步、慢跑、登梯、踏车、家务、太极拳、广播体操、气功等。开始锻炼时，以不出现气短为度，每次坚持5～10分钟，每天4～5次，适应后逐渐延长至每次2030分钟，每天3～4次。锻炼方式也可逐渐过渡到强度稍大的模式。
慢阻肺患者由于呼吸费力，营养消耗较多，容易出现营养不良。慢阻肺患者发生营养不良的标志就是体重减轻。体重减轻是慢阻肺患者死亡率的独立危险因素。因此，患者务必注意科学合理地增加营养的摄入。
实施营养支持疗法时，需要注意饮食中的碳水化合物的比例，因为过量的碳水化合物摄入会增加二氧化碳生成量，加重呼吸系统的负担。慢阻肺的饮食原则应为高热量、高蛋白和高维生素，并补充适量无机盐。
饮食方式可以由一日三餐改为少食多餐，这样不仅可以使胃部充盈程度减轻，呼吸更加顺畅一些，又能保证每日营养所需。在食物的选择上宜选低糖、高蛋白类食物，如鱼虾、肉类、牛奶、鸡蛋、豆制品等，以补充机体所消耗的蛋白质，利于机体修复，并且低糖饮食可减少血液二氧化碳潴留，减轻呼吸负荷。
研究发现，维生素D的缺乏在一定程度上影响肺组织的修复及呼吸道平滑肌的功能。患者可以多食用一些富含维生素D的食物，如动物肝脏、牛奶、蛋黄、鱼肝油和酵母等；此外，多出门晒晒太阳可增加人体自身维生素D合成。当然，为保持营养均衡，其他维生素也要适当补充。
此外，患者还要避免食用易引起便秘的食物。因为慢阻肺患者合并有肺大泡形成，便秘时会增加胸腔压力加重肺大泡形成，严重者还会导致气胸。此外，患者肺功能较差，呼吸频率较正常人快，经呼吸道丢失的水分也会增多，尤其天气干燥时气道分泌物更难排出，所以鼓励多饮水，每天的补液量要达到2500～3000ml。
慢阻肺的急性发作与季节相关，秋冬季最常见。研究显示，接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗可增加自身抵抗力。肺炎链球菌疫苗可以在一年中任何时候接种，接种后体内保护性抗体浓度至少可维持5年；流感疫苗一般是一年接种一次。这两种疫苗的联合接种是预防慢阻肺发作的一个有效方法，可帮助患者安然度过秋冬季。
特别提醒：正处于急性发作期，或病情较重时，不宜接种；接种疫苗同时还要坚持用药。