2018中西医结合治疗异位妊娠病案1则

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【摘　要】异位妊娠，是指受精卵在正常着床部位以外的妊娠，主要包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，以输卵管妊娠为最常见。中医古籍文献中没有异位妊娠的病名，但在妊娠腹痛、少妇瘀血、胎漏经闭、癥瘕等症状中有类似症状的描诉。
【关键词】桂枝茯苓丸；米非司酮；异位妊娠；病案
1 病因病机
目前，普遍认为异位妊娠的原因主要有输卵管炎、输卵管发育异常、子宫内膜异位症、等。近年实施的节育措施如人工流产、剖宫产术、宫内节育器的应用等也可导致异位妊娠的发生的重要因素[1]。中医的主要病机是冲任不畅，受精卵异位着床。《血证论》云:瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。笔者认为异位妊娠多因瘀血结块留于少腹，阻滞冲任、胞络，久则成癥积。因此，少腹血瘀是本病的基本病机，笔者临床治疗以活血化瘀为基本大法。[2]
2 病案
杨某，女，26 岁，2016 年7 月4 日初诊。诉停经48 天，伴左下腹胀痛3 天。平时月经规则，30 天一行，量中，色暗红，痛经（有子宫内膜异位症病史）。末次月经5 月18 日，患者6 月25 日自测尿HCG阳性，从7 月2 日起出现左侧下腹部胀痛，近2 日出现少量阴道出血，遂至我科，7月4 日我院测血HCG 示：2000IU/L，B 超示：宫内未见孕囊，左附件区见一大小约3.0*1.8cm 包块，高度怀疑异位妊娠。刻下见：少量阴道出血，稍感左下腹胀痛，纳可，寐安，二便平，舌质淡暗，苔薄，脉弦细滑。告知患者有可能出现破裂大出血的风险，建议患者住院，患者拒绝，要求门诊治疗。西医诊断：异位妊娠，中医诊断：癥瘕（血瘀型）。治法：活血化瘀，消癥杀胚。以桂枝茯苓丸加减。具体方药如下：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，赤芍10g，牡丹10g，法半夏20g，肉桂6g( 后下），蜈蚣2 条( 烘干捻粉冲服），紫草40g，鳖甲10g，三棱10g，莪术10g。共5 剂，日一剂，水煎服。另空腹服用米非司酮片3 片( 前后空腹2 小时)，Bid，共五天。复诊查血HCG 和B 超。嘱注意观察腹痛及阴道出血情况。
2016 年7 月8 日二诊，诉少量阴道出血，稍感腰酸，时感左下腹胀痛，纳可，寐安，舌质淡暗，苔薄，脉弦细滑。今日测血HCG：800IU/L，B 超示：左附件包块约2.2*1.0cm. 继守前方，共7 剂，水煎服。复诊查血HCG。嘱注意观察腹痛及阴道出血。
2016 年7 月15 日三诊，患者诉7.10日阴道出血量中，有肉样组织排出，昨日血净。稍感腰酸，纳可，寐安，二便平，舌质淡暗，苔薄白，脉弦细滑。7 月15 日测血HCG：220.33IU/L. 中药继续守前方，共12 剂，水煎服。复诊查血HCG 及B 超。嘱注意观察腹痛及阴道出血情况。
7 月27 日四诊，患者未诉特殊不适，偶腰酸，纳可，寐安，舌质淡暗，苔薄，脉弦细。7 月27 日测HCG：5.29IU/L，B超示：左附件区包块大小约：2.1*1.4cm。中药守前方去蜈蚣，紫草，法夏，改肉桂6g，加水蛭10g。共30 剂，水煎服，日一剂。复诊查血HCG 及B 超。
8 月27 日五诊，8 月12 日经水来潮，量中，色红，伴有少量血块，5 日净，无痛经。未诉特殊不适，纳可，寐安，二便平，舌质淡暗，苔薄，脉弦细。8 月27 日血HCG：5IU/L，B 超示：双附件未见明显异常。
3 按语
桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，现代药理表明：其有镇静、镇痛、抗炎、改善微循环、改善血液流变性等作用，能促进炎症渗出物吸收和血肿包块的消散，对血瘀之证可获良效[3]。因此桂枝茯苓丸对于异位妊娠形成的包块有消散作用。方中桂枝，温通经脉，以行瘀滞，为君药。桃仁味活血化瘀，助君药以化瘀消癥，丹皮、芍药味苦而微寒，活血化瘀，芍药能够缓急止痛。茯苓渗湿祛痰，以助消癥之功。三棱、莪术苦泄辛散，能够破血逐瘀，鳖甲咸寒，能够软坚散结，均对异位妊娠形成的包块有较好的效果。陶宗晋等从半夏中分离出半夏蛋白，并认为半夏蛋白具有抗早孕活性[4]。紫草的药理作用有抗早孕作用，蜈蚣以活血化瘀、杀胚为主要功用。患者素体偏寒，肉桂辛甘大热，能够温通经脉，促进血行，加强活血化癥之效，另一方面能够制约紫草、鳖甲咸寒之性。米非司酮是近年来异位妊娠保守治疗中的常用药，能使妊娠的蜕膜，绒毛变性，使胚囊发生坏死而流产。二复查血HCG 下降至800IU/L，停用米非司酮，中药继服前方杀胚治疗。三诊、四诊后血HCG 下降迅速，基本恢复正常，故去前方杀胚之蜈蚣、紫草、法夏，改肉桂6g，加入水蛭咸寒入血，增强破血消癥之效。五诊患者痛经除，血HCG，双附件均未见明显异常。药物治疗异位妊娠主要适用于：
（1）血HCG=2000IU/L。
（2）妊娠囊直径=4cm。
（3）输卵管妊娠未破裂及内出血者。
（4）无药物治疗禁忌。
中西医结合既能快速杀死胚胎，又能有效地消除包块，加速了患者的康复，保留了生殖系统的完整，增加了生育机会。
参考文献
[1] 张颖, 陶航, 杨大奎. 中西医保守治疗异位妊娠疗效观察[J]. 长春中医药大学,2012,28(02):334-335．
[2] 周丽霞. 活血消癥汤联合桂枝茯苓丸治疗异位妊娠55 例[J]. 河南中医,2015,35(03):496-498.
[3] 邓中甲. 新世纪全国高等中医药院校规划教材( 方剂学)[M]. 北京: 中国中医药出版社,2003.
[4] 陶宗晋, 徐琴钰, 吴克佐, 等. 半夏蛋白的分离、结晶、生物活性和一些化学性质[J]. 生物化学与生物物理学报,1981,13(01):77.