2018超声引导下对肾活检技术的临床应用价值及意义

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　【摘要】 目的：探讨超声引导下肾活检技术的临床应用价值及意义。方法：选取2013年7月-2015年7月本院收治的采用超声引导下经皮肾穿刺活检术的患者90例作为研究对象，回顾性分析穿刺取材成功率，病理结果及术后并发症情况。结果：所有患者取材成功率为100%；病理结果显示：系膜增生性肾小球肾炎46例，伴肾小球硬化22例；局灶性阶段硬化性肾小球肾炎19例；IgA肾病12例；狼疮性肾炎5例；过敏性紫癜性肾小球肾炎6例；膜性肾病1例；微小病变性肾小球病1例。术后出现并发症12例，其中6例自诉有腰酸和腰痛，2例患者出现肉眼血尿后自行消退，4例出现穿刺针处出血，并发症发生率为13.3%。结论：超声引导下肾脏穿刺活检术是一种安全有效的辅助检查方法，具有成功率高，术后并发症少的优点，值得临床应用。　　【关键词】 超声引导； 肾活检； 临床应用　　【Abstract】 Objective：To explore the clinical value and significance of ultrasound guided renal biopsy.Method：From July 2013 to July 2015，90 cases of ultrasound guided percutaneous renal biopsy were selected as the research objects，the success rate of drawing materials，pathological findings and postoperative complications were analyzed retrospectively.Result：The success rate of drawing materials for all patients was 100%.Pathological results showed，mesangial proliferative glomerulonephritis was 46 cases，glomerular sclerosis was 22 cases，focal stage hardening glomerulonephritis was 19 cases，IgA nephropathy was 12 cases，lupus nephritis was 5 cases，allergic purpura glomerulonephritis was 6 cases，membranous nephropathy was 1 case and minimal change glomerulopathy was 1 case.The postoperative complications were found in 12 cases，which 6 cases of private prosecution have backache and lumbago，2 cases of patients presented with gross hematuria after self regression，4 cases of appearing puncture needle bleeding，the rate of adverse reaction was 13.3%.Conclusion：Ultrasound guided renal biopsy is a safe and effective secondary screening method，with a high success rate and fewer complications，it is worthy of clinical promotion.　　【Key words】 Ultrasound guided； Renal biopsy； Clinical application　　First-authors address：The First Peoples Hospital of Zhaoqing City，Zhaoqing 526020，China　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.15.016　　由于人体肾脏疾病类型十分复杂，且患者临床治疗方法及预防均取决其病理类型。近年来，临床介入性超声技术得到了快速发展及应用。然而各种肾脏疾病临床病理组织学诊断的金标准为肾穿刺活检术，同时临床诊断肾脏疾病时还需尽可能地反映出患者疾病性质及病情严重程度，从而为患者临床治疗及预后判断提供参考依据[1]。应用超声引导下经皮穿刺活检术是目前临床检验及诊断的主要方法，该方法可获取患者肾脏活组织病理标本，同时还可较好地诊断肾脏疾病，为患者临床治疗方案选择提供参考。同时随着定位方法和穿刺仪器的快速发展，超声引导下经皮穿刺活检技术也得到极大发展，并为肾脏疾病患者临床治疗提供重要指导价值，本研究通过回顾性分析本院90例肾脏病患者在超声引导下穿刺活检的临床资料，探讨其取材成功率、并发症发生率，旨在为今后超声引导下肾活检技术的临床应用提供思路，现报道如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料 选取2013年7月-2015年7月本院收治的超声引导下经皮肾穿刺活检术的患者90例作为研究对象，其中男58例，女32例；年龄7～78岁，平均（306）岁；临床诊断：肾病综合征36例，慢性肾小球肾炎44例，系统性红斑狼疮5例，不明原因肾衰5例。行超声引导下经皮肾穿刺活检术前对所有患者进行三大常规、肝肾功能、电解质及凝血功能检查，其出凝血时间及血小板计数均在正常范围，且均无严重心肺疾病及特殊并发症，如重度高血压、精神病或不配合操作、孤立肾者。　　1.2 仪器与材料 采用ALOKaSSD-256诊断仪，线阵探头，频率：3.5 Hz；自动活检装置为Bard公司自动活检枪及与之匹配的自动切割式18G活检针；无菌手套3双、络合碘、消毒棉球、利多卡因针剂2支、无菌治疗弯盘1个、5 mL注射器2个；500 mL生理盐水1瓶、盐袋1个、腹带1条；清洁的5 mL标本瓶3个，其中装入固定液，胶布、记号笔。　　1.3 术前准备 （1）嘱患者或家属签署知情同意书，并详细了解肾脏穿刺活检技术的重要性及必要性，同时告知患者或家属穿刺过程中所存在的危害性、并发症及相应解决方法。简单介绍操作流程，以消除患者患者不良情绪，有利于促进穿刺术的顺利进行；（2）做好血压测量工作，将高血压患者血压控制在140/90 mm Hg以下，对患者进行血常规等检查，并检测患者出血时间及凝血酶原时间、肝肾功能等，并确认患者凝血功能正常及无手术禁忌。对存在出血倾向患者，需使用止血剂，同时复查患者凝血功能，如遇紧张或恐惧者可使用镇静剂[2]；（3）行常规B超检查，详细而准确地测量患者肾脏长度、厚度及横径等，同时观察肾脏皮质厚度，并了解患者肾脏活动度情况，掌握肾实质内是否存在结石或占位性病变等，采用彩色多普勒超声检查并观察患者肾脏血液流动情况；（4）嘱患者排空大小便，女性患者需避开月经。　　1.4 操作方法 所有患者均处俯卧位，于患者右侧腹部下垫盐袋来固定及抬高患者肾脏，将患者双臂朝上，并将其头部放置于双上臂上方且偏内侧。选择患者右肾下极实质为穿刺部位，于超声监视下进行手术。采用超声来测量穿刺距离，并使用碘伏消毒处理，待局部麻醉后于超声引导下进针。将活检针进入患者肾包膜内，此时告知患者需屏住呼气，然后再推针以使针尖顶压患者肾包膜后扣发活检枪，然后迅速退针，并推出活检针芯。观察针槽内肾组织的长度，每位患者均需取材3次，肾组织长度5 mm以下者需重复取1次，然后将所取组织均送检。待手术结束后对穿刺点进行消毒处理，然后使用无菌敷贴胶布予以固定，采用腹带加压包扎。将患者送入至病房，告知患者卧床休息6 h，并于穿刺处加压24 h，3 d内注意防水。术后需严密观察患者各项生命体征及尿液性质和颜色等情况，如发生感染，需使用抗生素等治疗。　　2 结果　　所有在超声引导下穿刺活检均取得成功，其中83例取材3次，6例取材4次，1例取材5次，穿刺成功率达100%。病理结果显示：系膜增生性肾小球肾炎46例，伴肾小球硬化22例；局灶性阶段硬化性肾小球肾炎19例；IgA肾病12例；狼疮性肾炎5例；过敏性紫癜性肾小球肾炎6例；膜性肾病1例；微小病变性肾小球病1例。术后出现并发症12例，6例患者自诉有腰酸和腰痛；2例患者出现肉眼血尿，后自行消退；4例患者出现穿刺针处出血，并发症发生率为13.3%。　　3 讨论　　肾脏疾病在临床上属于常见病，类型较复杂，但在临床表现上不同类型的相似性却很大，很多都有血尿、蛋白尿、高血压及水肿等表现，单靠临床表现、体征及实验室检查很难区别，因此临床上常常会出现诊治错误[3]。肾脏疾病的治疗和预后与其病理类型和病理免疫类型有很大关系，因此肾穿刺活检在肾脏疾病的诊治中有举足轻重的地位，它不仅能明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，而且结合临床做出最终诊断；根据病理变化、病理类型制定治疗方案并做出预后判断。　　随着超声仪器、穿刺设备和技术的不断改进和提高，经皮超声引导肾穿刺活检术大大提高了其安全性和准确性，已逐渐成为肾内科的常规检查项目之一。理想的肾穿刺活检方法至少应具备两个基本条件：（1）取材。取材的成功标准为取出组织的长度5 mm，光镜下肾小球数10个，并能提供明确的病理组织学诊断，为病情分析、诊断及判断预后提供准确地能反映客观实际的消息[4]。（2）最大限度地减轻患者痛苦，减少并发症的发生。本文采用彩色超声引导穿刺枪穿刺，在荧屏上能为操作者实时监视进针方向，准确引导穿刺针进入靶目标，提高了穿刺的成功率，本研究肾活检的成功率达100%，与文献[5-9]报道一致。虽然超声引导下经皮肾穿刺活检术发展的已经比较成熟、操作简便、安全，但仍属于有创检查。本研究中超声引导下肾脏组织活检的术后并发症的发生率为13.3%，还有待进一步降低。为尽可能降低并发症的发生，本研究认为穿刺过程中应注意以下几点：（1）术前应用超声定位显得十分重要，所以穿刺部位应该选择患者肾下极集合系统与外侧肾实质交界面左侧，主要是由于该处无肾窦回声，同时皮质相对较厚，所以可提高肾小球结构的获取[10-12]。手术过程中，要掌握好穿刺针的角度及进针深度，这样则可获取到最大长度肾组织病理标本，减少风险发生。进针深度如太深则会导致图像效果不佳[13-15]。（2）要求医生具有熟练的手法，动作要熟练、敏捷，减少穿刺针在患者肾实质内停留时间。要严格掌握好适应证及禁忌证，在实施手术前做好相关检查，对不宜进行检查的患者则不进行手术或待患者各项指标正常后再实施手术。对于高血压患者来说，其血压应控制在140/90 mm Hg以下。相关研究表明：高血压、急性肾功能不全和肾病综合征是影响并发症的独立因素[16-17]。这主要是因高血压患者易发生出血，急性肾功能不全患者常常伴血小板功能异常等情况，甚至还会存在血小板减少或凝血功能异常等。（3）做好术后护理工作，如加强对患者及其家属的宣教，增强患者依从性，做到术后绝对卧床休息6 h，穿刺处加压止血24 h，3 d内不接触水，防止受凉、感染等。在肾脏病诊断中，肾活检为诊断组织病变的性质、类型、制定治疗方案、评价治疗效果、判断疾病的预后提供客观依据，还是研究肾脏疾病发病机制和探讨疗效机制的重要手段，已成为肾内科常规检查项目之一。随着肾活检操作、引导技术和护理方法的不断改进，超声引导下穿刺是目前临床上广泛应用的肾脏穿刺活检技术。由于肾脏疾病的种类多，病因及发病机制复杂，正确诊断非常重要。有些患者虽然临床诊断基本明确，但肾活检对疾病分型和个体治疗能提供极大的帮助，如狼疮性肾炎、系统性血管炎等，对临床上的大量蛋白尿、急进性肾炎、急性肾衰竭、移植肾等也有重要的临床意义。超声引导下经皮肾穿刺活检能够动态监测进针的方向和深度，具有简便、准确、快捷的优点，对肾脏病的诊治具有重要的意义。肾活检术是一种有创检查，有一定的并发症，提高肾活检的成功率及减少并发症的发生率是操作者关注的重点。肾活检后常见并发症包括肉眼血尿、肾包膜下血肿、腰痛等，一般保守治疗可治愈；而严重并发症如肾周大血肿、肾盂尿瘘、肾盂积血，感染等，需行手术或介入治疗。笔者体会到：（1）术前了解肾脏结构、位置、准确定位及排除禁忌证；（2）指导患者呼吸和屏气，根据个体差异选择进针的方向和角度，斜角进针取材佳，不易损伤肾髓质，可减少出血；（3）术者熟练掌握肾穿刺技术及技巧，一般活检取肾组织的长度约10 mm，对于肾脏小和实质薄的患者，可缩短长度，增加穿刺次数弥补不足，做到以上几点对穿刺成功率、取材及减少并发症非常关键。