2018植入输液港发生窦道形成并发症的原因分析与对策

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　　【摘要】 目的 探讨植入式中心静脉输液港（输液港）应用中出现窦道形成并发症的原因， 为有效预防该并发症提供依据。方法 对205例植入输液港的乳腺癌患者进行回顾性分析， 总结发生窦道形成并发症的原因， 并提出有效的管理策略。结果 205例植入性输液港患者发生窦道形成22例， 发生率为10.73%， 其中窦道形成合并输液座外露4例（1.95%）， 合并断管3例（1.46%）。护士因素引起8例（36%）， 患者因素引起的有6例（27%）， 医生因素引起的有4例（18%）， 制度因素引起的有4例（18%）， 均通过有效处理得以治愈。结论 通过多方面的改进措施， 可以使输液港应用过程中产生窦道形成并发症得到控制。　　【关键词】 植入式中心静脉输液港；窦道形成并发症；原因分析；对策　　乳腺癌除了行手术根治外， 术后化疗在乳腺癌综合治疗中发挥着重要作用， 但由于化疗患者需要频繁进行静脉输液， 并且许多化疗药物血管毒性较大， 化疗药物对血管的刺激而引起的静脉炎和渗出血管后造成的局部组织坏死， 不仅导致患者痛苦， 还会影响化疗效果[1]。输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统， 主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成[2]。适用于各种高浓度化疗药物、肠外营养液的输注、输血及血样采集等患者， 可解决患者频繁更换输液通道的痛苦， 被认为是肿瘤患者静脉输液、化疗的永久性通道[3]。输液港原则上可以使用19～38年， 但是相关并发症的发生明显降低其使用时间[4]。窦道形成是由于应用输液港治疗期间反复从输液港体进针导致的并发症。窦道形成后容易并发其他严重并发症， 如严重感染、堵管等， 不仅给患者带来痛苦和不适， 增加患者医疗费用， 也明显降低输液港的使用寿命。因此预防窦道形成并发症具有重要意义。但由于在临床应用时间较短， 对相关并发症的认识和处理尚缺乏经验， 因此作者对本科5年来输液港患者发生窦道形成的原因进行回顾性分析， 并提出相应的对策。现报告如下。　　1 资料与方法　　1. 1 一般资料 选择本院2010年1月～2015年1月乳腺外科植入输液港女性患者205例为研究对象， 年龄26～74岁， 平均年龄（4513）岁， 均为乳腺癌患者， 须要多疗程化疗， 进行长期间断的输液治疗。所有患者均选用美国巴德公司的植入式单腔三向瓣膜式静脉输液港， 与配套的一次性无损伤穿刺注射座建立输液通道。　　1. 2 方法 采用回顾性调查分析法， 对205例植入性输液港的乳腺癌患者进行归纳分析， 了解窦道形成发生率及其原因。　　2 结果　　205例植入性输液港患者发生窦道形成22例， 发生率为10.73%， 其中窦道形成合并输液座外露4例（1.95%）、合并断管3例（1.46%）；22例窦道形成并发症中， 护士因素引起的有8例（36%）， 患者因素引起的有6例（27%）， 医生因素引起的有4例（18%）， 制度因素引起的有4例（18%）， 均通过有效处理得以治愈。　　3 讨论　　3. 1 原因分析　　3. 1. 1 护士因素。在输液港使用初期， 护士维护输液港经验不足， 对于窦道形成并发症缺乏足够的重视， 常发生判断和处理不准确， 观察不够仔细， 窦道形成前穿刺点的细微变化未能被发现；由于工作忙碌或者护理经验不足， 护士拔针消毒不严格， 未能按照拔针后的消毒护理流程进行严格处理， 导致局部针眼反复感染， 渐渐形成窦道；另外护士没能及时发现局部异常， 在针眼未愈合的情况下又进行原位反复穿刺， 导致穿刺点感染扩大；拔针后针眼尚未愈合， 护士因各种原因没有用无菌敷料覆盖， 使得伤口直接暴露于空气中， 增加与污染源接触的机会；穿刺点窦道形成后又未及时发现、及时处理， 可能是由于输液港并发症发生率低， 护士对于窦道形成并发症缺乏足够重视。　　3. 1. 2 患者因素。多次化疗， 患者免疫力低下， 患者除输液时间外离开病房， 不参加查房、晨晚交接班， 出现问题难以发现。本文中有1例患者右侧锁骨下输液港注射座窦道形成为右侧乳腺癌复发转移者。该患者行右乳浸润性导管癌术后、化疗后并行辅助外放射治疗后4年余， 发现全身转移。肿瘤进展， 予行二线化疗， 方案为吉西他滨1600 mg（1000 mg/m2） i.v. d1、d8+卡培他滨1.5 g b.i.d.口服14 d化疗。患者经输液港化疗穿刺频率高（患者采用第1、8天， 化疗21 d）， 于第13次化疗结束后拔针， 拔针4 d后患者输液港注射座出现红、肿、痛， 局部皮肤皮温高， 可见穿刺针眼窦道， 挤压可见少许白色分泌物， 可疑出现感染[5]。另外还有1例患者行乳腺癌新辅助化疗， 第5疗程后拔针出院。1周后返院复查血常规， 主诉输液港注射座红、肿、痛， 局部皮温高， 注射座亦发现穿刺针眼未愈合。　　3. 1. 3 医生因素。经验不足；选择输液港型号不适合， 致输注座突出皮肤过多， 输注座上皮肤过薄， 局部皮肤张力过大， 供血不足。本组中有2例窦道形成患者均为选择8Fr型， 且为乳腺癌术侧（因健侧血管条件差， 穿刺困难）。　　3. 1. 4 制度因素。相关科室较少组织护士进行规范化培训， 对于并发症的处理， 部门领导未足够重视， 没有及时组织护士进行总结讨论， 提出改进及应对措施， 护士在应对窦道形成并发症过程中， 不能采取一致的处理方法， 大部分都根据个人的主观经验进行局部护理， 当处理不当也不能及时上报。护士接受培训太少， 对窦道形成认识不足、不到位， 未做好环节监控， 监督不到位。　　3. 2 管理对策　　3. 2. 1 认真组织护理人员的培训， 开展各种讲座， 对护理人员进行专业培训可邀请生产厂家技术顾问对科室护士进行专业培训和指导， 使护士掌握输液港基本知识常见并发症及穿刺技术， 并进行模拟练习， 考核合格后才允许进行临床操作[6]。定期加强及更新输液港护理知识， 加强并发症的观察和护理培训， 组织护士交流操作经验， 共同讨论应对并发症的对策， 如有发现并发症， 组织案例讨论， 并提出有效的处理措施。　　3. 2. 2 保持消毒液浓度稳定， 严格无菌操作。蔡秋琴等[7]研究发现， 颈内静脉留置导管相关性感染细菌培养结果以葡萄球菌为主， 而葡萄球菌是人体正常皮肤的常驻菌群。提示：①在进行输液港维护时， 必须严格无菌操作、遵守操作规程；②进行无损伤针穿刺时， 需戴无菌手套， 以输液港注射座为中心， 先用75%乙醇， 再用聚维酮碘溶液由内向外顺时针、逆时针交替螺旋状分别消毒皮肤3次， 范围10 cm12 cm；③需长期输液者， 一套无损伤针只能连续使用7 d， 且需3 d换药1次；④间断输液者， 每次输注完后应即时拔除针头， 下次穿刺时注意观察局部， 避免按原针眼进针， 减少局部感染的发生。同时应指导患者保持输液港周围皮肤清洁干燥。拔针时使用无菌换药碗， 先揭除敷料后按照扎针前消毒顺序， 消毒后待干消毒液再拔针， 并注意观察局部情况， 必要时处理[4]。　　3. 2. 3 科室备足多种型号的输液港及无损伤穿刺针。应用中根据患者的皮下组织厚度选择导管种类及合适的穿刺针[8]。并对医生进行输液港穿刺培训， 加强医生对穿刺针型号选择的准确性， 减少因穿刺针型号不符合患者需求而发生并发症。　　3. 3 拔针后局部问题处理　　3. 3. 1 出血。局部按压， 出血停止后再观察1 min后确定不再重复出血， 在拔针处贴上创可贴；如果按压2～3 min后出血仍然不止， 可以使用棉球， 敷料加压固定， 并10 min观察一次出血情况， 直到辅料不再渗血， 再改为创可贴敷贴局部。　　3. 3. 2 针孔部位窦道形成。75%酒精、0.5%碘伏各消毒3遍后， 用百多邦局部外敷， 无菌敷料覆盖， 24～48 h行换药观察， 如果仍未愈合， 继续如上处理， 同时口服头孢克洛0.25 g b.i.d.3 d， 直到窦道完全闭合， 伤口愈合。本次研究22例患者经该方法处理， 5～7 d后输液港输注座红肿均能够消退， 针孔窦道愈合， 输液港继续使用。　　3. 4 患者的健康宣教， 在使用输液港前， 让患者知情同意的同时， 应使患者了解输液港的维护要点， 并了解输液港维护的重要性， 告知患者配合观察的内容以及观察方法， 在使用住院期间不能离开病房， 如果带管出院， 应定时复诊， 如果发现问题及时回院复查。　　总之， 植入式静脉输液港的应用中护士应规范操作流程；护士长及时对轮转护士培训、考核， 并做好环节监控。注意保持患者注射座周围皮肤的清洁和干燥， 预防注射座局部皮肤损伤而引发囊袋感染。同时做好患者的出院宣教， 关爱患者， 加强医护合作， 从而保证静脉输液港能够长期使用。　　参考文献　　[1] 张伟兰， 关次宜， 曾志强， 等.乳腺癌化疗病人应用植入式静脉输液港的观察与护理.全科护理， 2015， 13（3）：258-260.　　[2] 沈煜， 路红玲. 6例植入式静脉输液港并发症原因分析与护理. 全科护理， 2010， 8（8）：2115-2116.　　[3] 宋慧娟， 厉周.植入式静脉输液港的应用与护理.中华护理杂志， 2004， 39（10）：758.　　[4] 沈煜， 路红玲. 6例植入式静脉输液港并发症原因分析与护理. 全科护理， 2010， 8（8）：2115-2116.　　[5] 陈丽莉， 何惠燕， 毛晓群.乳腺癌患者应用植入式中心静脉输液港的常见问题与对策.中华护理杂志， 2011， 46（11）：1116-1117.　　[6] 池迎春， 陈娜 .静脉输液港在临床应用中的常见问题与对策.护理管理杂志， 2008， 8（11）：36-37.　　[7] 蔡秋琴， 叶军， 王珏颖， 等.肾移植术颈内静脉留置导管细菌定植情况调查.中华护理杂志， 2010， 45（2）：107-108.　　[8] 翁玉英， 梁彩明.植入式静脉输液港的护理研究.齐齐哈尔医学院学报， 2013， 34（8）：1231-1232.