2018中西医治疗围绝经期综合征策略的探讨

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围绝经期综合征（peripheralmenopausesyndrome，PMS）指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。又称围绝经综合征、更年期综合征。绝经分为自然绝经和人工绝经。自然绝经是指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经是指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。人工绝经者更易发生绝经综合征[1]。判定绝经主要根据临床症状和激素测定。绝经是每个女性必须经历的生理过程，它代表着卵巢功能的衰退，生殖能力的丧失。既往由于更年期定义含糊，为统一认识，在20世纪90年代绝经研究进展工作会议建议废除这一术语，推荐采用围绝经期一词。但因更年期一词广泛沿用多年，且形象生动，最近世界卫生组织国际委员开会时仍赞成保留更年期及更年期综合征这2个名词。同时在20世纪90年代绝经研究进展工作会议中提出，为了便于研究，推荐使用如下绝经相关概念（图1）。　　关于围绝经期综合征，中医古代医籍中并无专题论述，而是根据患者的临床表现侧重不同，分别归属于崩漏、脏躁、郁证、不寐、眩晕、心悸、百合病等。直　　绝经前期.卵巢有活动到绝经之前的整个生育阶段；绝经过渡期.开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期；绝经.指的是最后一次月经；绝经后期.指的是最后一次月经直至生命终止的整个时期；围绝经期.绝经过渡期至绝经后1年的这一时期。　　图1绝经相关概念图解　　Fig.1Diagramofrelevantmenopausalconcepts　　至20世纪60年代后，《中医妇科学》教材始将绝经前后各证列为一类病论述，命名为经断前后诸证或绝经前后诸证，是指妇女在绝经前后，出现月经紊乱，烘热汗出，烦躁易怒，失眠健忘，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，面浮肢肿，精神倦怠，或尿频失禁等与绝经有关的症状[2]。　　1中国人口特征　　21世纪是人口老龄化的时代，据统计，截至2014年底，中国的老年人口数量达到2.12亿人，占总人口15.5%，成为世界上第一个老年人口破2亿的国家。按照人口预测的曲线图，从21世纪30年代中期开始一直到2100年，我国老年人口都不会再低于3.5亿人。2055年左右中国老年人口将达到预峰值，预计将接近4.5亿人，此后一直到2100年的时候老年人口总数不会低于3.6亿人。　　2世界部分国家人口特征　　人口老龄化不仅仅是当前中国所面临的严峻问题，也是全世界许多国家所要面对的共同挑战。日本作为全世界最高寿的国家，其老龄化问题更为严重，到2014年底，日本65岁以上的老人已经占总人口的比例为26.0%；目前，美国65岁及以上老年人占全国人口的12.5%左右，2050年将达到20.7%；澳大利亚早在1940年就已步入老年型社会；韩国预计到2050年，65岁以上的人口将占总人口的38.2%；20052030年，欧盟65岁以上的老龄人口将增加52.3%；新加坡目前年逾65者已达43万（每9人中有1人），预计到了2030年将增加到90万（每5人中有1人）。　　3国内外围绝经期综合征的现状　　随着人口老龄化进程的加快，进入绝经期的女性人口增长速度也不断地加快。全球每年约有2500万女性进入更年期，目前中国每年会有1000万女性进入更年期。根据联合国世界卫生组织估计，到2030年，全世界更年期妇女人口将达到12亿以上，中国的更年期女性将超过2.1亿，约占总人口的1/7。到2050年， 本文由提供，毕业论文 网专业代写教育教学论文和毕业论文以及发表论文服务，欢迎光临.cOm全球60岁以上的老年女性占女性总人口数的30%。根据欧洲最新的调查数据显示：有高达94%的欧洲妇女患有一种或多种更年期症状，将近2/3的更年期妇女的症状会严重影响她们的生活的节奏和质量。在中国，女性更年期症状的发生率也高达60%～80%。而且有许多疾病在更年期发生率明显升高，因此，世界更年期医学会选定每年的10月18日为世界更年期关怀日，并召集全世界49个国家，期望共同重视中老年妇女的健康。　　近年来有关男性更年期综合征的研究逐渐受到大众的重视，其一般是指4070岁，多数发生在4055岁，主要是由于雄激素水平下降与雄激素受体异常所致。由于目前关于男性更年期综合征的研究还存在着许多问题和争议，其发病率国外大约是40%[3]。申素琪等[4]报告的江苏省一般人群中的男性更年期综合征的发生率约35%；夏磊等[5]报告的合肥地区中老年男性更年期综合征的发生率约64.7%。本文主要探讨女性更年期综合征，有关男性更年期综合征就不多论述。　　4围绝经期综合征流行病学研究现状　　4.1绝经的年龄　　绝经年龄根据种族和社会文化背景的不同而有所差异，据报道欧美妇女平均绝经年龄50.0～52.0岁；亚洲48.0～49.4岁；阿拉伯及发展中国家47.1～49.4岁；非洲48.0～49.0岁。美国的报道为51.4岁；澳大利亚的报道为51.0岁；土耳其的报道为47.8岁；我国妇女平均绝经年龄为47.5～49.5岁。　　张淞文等[6]报道北京地区平均自然绝经年龄48.41岁。聂广宁等[7]报道中国城市女性自然绝经年龄为48.72岁。石燕等[8]报道四川省江安县女性自然绝经年龄48.18岁。邵红芳等[9]报道上海市部分妇女平均绝经年龄为50.76岁。徐苓等[10]报道中自然绝经占93.8%；手术绝经占5.4%。而手术绝经在美国为30%；加拿大20%；日本10%。这种差别可能与东西方文化差别及社会经济背景等相关。　　4.2影响女性绝经的主要因素　　初潮越晚，绝经可能延迟，这与初潮晚则排卵晚有关；首孕年龄与绝经年龄呈负相关；妊娠次数与哺乳与绝经年龄呈正相关，妊娠次数多、哺乳时间越长，绝经年龄越晚。因为妊娠和哺乳时卵巢排卵受到抑制，从而使绝经推迟；流产、刮宫可导致卵巢不反应性早衰，导致早绝经；口服避孕药与绝经也呈正相关，避孕药可以抑制排卵的发生。吸烟可致早绝经，意大利Meschia等[11]报道吸烟者较不吸烟者绝经年龄提前。除此之外，绝经年龄还与遗传、环境、文化程度、职业、体育锻炼、饮食等因素相关。　　4.3围绝经期综合征的发病率　　伴随着卵巢功能的衰退，体内雌激素水平下降，约有1/3的妇女可以通过自身调节而没有明显自觉症状，有2/3的围绝经期妇女可表现出一系列不适，只有15%的人因为症状严重而就诊。有数据统计：2010年中国有约1.6亿更年期女性，每年有超过1.2亿女性深受更年期综合征的困扰，影响她们的正常生活和工作，79%认为严重症状需要医学手段干预。己绝经者发病率为89.5%，未绝经者发病率为85.9%，前者较后者发病率高（P0.05）[12]。董胜莲等[13]报道对22省（市）抽样调查，妇女更年期综合征的发病率为92.10%；李洁明等[14]报道广东省发病率为68.1%；马丽爽等[15]报道唐山市妇女更年期综合征患病率为82.73%；汤晖等[16]报道江西萍乡地区有更年期症状者达89.5%。由于种族及社会文化差异，西方白人妇女更年期症状普遍且严重，其发生率可高达80.0%以上。随着人们生活水平提高和医学常识的了解，妇女更年期保健日益受到大家的关注，提高更年期女性生活质量已被列入21世纪健康的三大主要课题之一。　　5围绝经期的临床表现　　5.1近期症状　　5.1.1月经紊乱表现为月经周期不规则，经期延长及经量增多或减少等。　　5.1.2血管舒缩症状主要为潮热，潮热严重者可影响妇女的工作、生活和睡眠，是绝经后期妇女需要激素治疗的主要原因。　　5.1.3自主神经失调症状如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。　　5.1.4精神神经症状注意力不集中，并且情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁等。　　5.2远期症状　　5.2.1泌尿生殖道症状主要表现为泌尿生殖道萎缩，出现阴道干涩、反复阴道及尿路感染等。　　5.2.2骨质疏松一般发生在绝经后5～10年。　　5.2.3阿尔茨海默病绝经后期妇女患病率较老年男性高。　　5.2.4其他例如心血管病变等。　　据英国《每日邮报》报道，《国际更年期协会》杂志上刊登的一项调查结果显示，由于生活习惯和文化不同，各国女性在更年期表现上有着很大差别。这项调查涉及了英国、美国、加拿大、中国、日本5国，英国女性的围绝经期症状最为明显，而在情绪易怒这项，中国女性最为明显。这项研究表明西医的激素补充疗法对于缓解围绝经期症状不是万能，从中更易凸显出中医治疗围绝经期综合征的优势。　　6中西医关于围绝经期综合征的认识　　6.1西医关于围绝经期综合征的发病机制　　卵巢功能减退、性激素水平下降是引起围绝经期综合征的主要原因。卵巢功能衰退后，下丘脑一垂体一卵巢轴的平衡失调，影响植物神经中枢及其支配下的各脏器功能。雌激素受体（ER）除生殖器官外，广泛存在于全身许多组织和器官中，如乳房、皮肤、心肌、冠状动脉、主动脉、肝、肾、骨骼、脂肪组织、泌尿系统及中枢、周围神经元和神经细胞。故当体内雌激素水平下降后，其靶组织和器官可产生功能和组织形态学的变化，从而出现一系列的症状。　　6.1.1神经内分泌变化由于卵巢功能的衰退，导致内源性雌激素大幅度下降，林守清等[17]报道雌二醇（E2）下降在绝经1年时即达65%，以后无明显改变，表明卵巢产生E2能力的衰退可能在绝经1年内完成，继而导致下丘脑垂体卵巢轴功能失衡，引起促卵泡激素（FSH）与促黄体生成激素（LH）分泌异常，这是是更年期综合征产生的主要原因。冯利等[18]发现血清FSH、LH升高，E2降低是卵巢功能衰退的一个标志，但与围绝经期综合征的发病及症状的出现并无直接关系。神经内分泌免疫网络是机体重要的整合调控系统，任何一环节出现问题都可相互影响，下丘脑神经元与各部位的神经纤维连接广泛，其神经递质较为复杂，神经递质包括肽类和单胺类两种物质，这些递质调节垂体前叶，控制植物神经功能，与围绝经期出现潮热、汗出等植物神经症状密切相关。这些物质作为介质又与免疫功能密切相关。　　6.1.2免疫功能的改变随着年龄的增长，围绝经期妇女的免疫功能也逐年下降。李大金[19]从生殖内分泌免疫调节环路探讨围绝经期综合征发病机制，认为由于体内雌激素水平过度下降，免疫活性细胞不能获得生理剂量的雌激素刺激，雌激素受体随之下降，继而免疫活性细胞不能有效产生足够量的IL2及内啡呐等免疫介质，去甲肾上腺素的比例失调，最终导致围绝经期综合征临床症候群。　　6.1.3自由基的作用近几年的不断研究发现，体内自由基的含量与衰老也有着密切关系。自由基可与体内物质（如核酸、蛋白质和脂质等）发生反应，生成氧化物或过氧化物，对机体造成损害，导致生物体衰老死亡。更年期与自由基的关系己引起医学界的重视。王亚凡等指出更年期女性自由基含量升高，自由基清除酶活性下降，体内自由基代谢紊乱。　　6.1.4血管舒缩因子内皮素（ET）、降钙素基因相关肽（CGRP）、一氧化氮（NO）是主要的血管舒缩因子。ET受体大量存在于载脂蛋白A（AOA）中，同时ET和NO是生殖激素调节肽，对下丘脑垂体卵巢轴有很好的调节作用，而当ET受体与ET大量结合时，会引起一系列的生殖轴功能紊乱症状。　　6.1.5细胞凋亡学说卵巢颗粒细胞凋亡受Bcl2，Bax基因调控；卵巢颗粒细胞凋亡可引发更年期综合征。　　6.1.6肾上腺皮质的作用有实验发现围绝经期模型大鼠的卵巢与肾上腺皮质形态变小，功能减退。　　6.1.7精神社会因素1997年贺漪[20]报道更年期综合征与精神心理因素密切相关，焦虑、抑郁、人际关系敏感、强迫者发病率高，除此之外还与婚姻家庭问题、工作经济问题等社会因素相关。　　6.2中医关于绝经综合征的病因病机认识　　6.2.1肾脏虚损论中医古籍虽无专题论述及特定病名，但中医对妇女各阶段的生理病理已有深刻的认识。《素问上古天真论》云：女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。可知古人已认识到妇人49岁时会出现绝经和生殖机能衰减的生理现象。一般认为，妇人在绝经前后，肾气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任二脉也由之衰少，为生理转折期。此时受内外环境影响，如素体阴阳有所偏衰，平素抑郁，素有痼疾，或因社会、家庭环境等改变，易导致肾阴阳失调而出现更年期综合征。肾为先天之本，故肾阴阳失调，易波及其他脏腑；其他脏腑病变，久则必累及于肾，故五脏相移，穷必及肾。故传统观点是以肾虚立论，有肾阴虚、肾阳虚之分，以肾阴虚为多见。近年随着中医对围绝经期综合征的研究不断深入，对其病因病机认识不同医家也提出了许多新观点。　　6.2.2心肝脾肾多脏功能失调夏桂成[21]认为围绝经期综合征发病之本在于肾，病发在于心，与子宫有关，涉及奇经和肝脾气血，而中心环节是心肾子宫生理生殖轴的失调。谈勇等[22]提出心肾失济是绝经前后发病之基础，绝经前后，肾阳先衰，肾水匮乏，不能上济于心，心火偏旺，扰乱心神；或阴精不足，不能化生心血，而致心神失养；而心又主血脉，反过来影响肾阴加重阴阳失衡的状态。女子以肝为先天，《丹溪心法六郁》言：气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身之病，多生于郁。姜坤[23]认为围绝经期综合征是由于肾气虚衰，天癸将竭，冲任亏损，肝失疏泄，气机不畅所致。认为本病虽以肾气虚、天癸竭为致病之本，肝藏血，主疏泄，具有调畅气机的作用，主宰着妇女的月经，肝郁气滞作为继发性病机可为矛盾的主要方面，故肝在更年期综合征的病变中起主导作用。清代《竹林女科证治》强调论述了健脾法，此书在《调经下》中云：妇人四旬四十一岁，气血两虚，脾胃并弱。余庆[24]认为围绝经期综合征的烘热汗出，失眠多梦，烦躁易怒等火热症状，除与肾阴不足，虚火亢盛有关外，与脾胃虚弱，升清不足，阴火上冲有关。故治疗围绝经期综合征，除补肾之外，还应注重补气升阳，健脾益胃，以提高其临床疗效。　　6.2.3瘀血内停张昱[25]认为肾脏的病理变化将影响其他各脏腑功能和血液的运行，肾阴亏虚，津枯血燥，血液黏滞，不能循经畅行而成瘀滞；肾阳不足，温煦失职，阴寒内盛，寒则气收，血行不畅，亦致瘀血形成，肾阳不足，脾阳失于温煦，脾失健运，水湿痰浊积聚，阻滞气机，反过来影响气血运行，促进瘀血产生。血瘀在围绝经期综合征的发生发展中起着重要的作用，因此在补肾治疗本病基础上，佐以活血化瘀，可提高临床疗效。　　7围经期综合征的西医治疗　　7.1一般治疗　　7.1.1心理疏导1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（Engel）首先提出，应该用生物心理社会医学模式取代生物医学模式。也就是说人们对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理（生物医学）解释，还包括了解病人（心理因素）、病人所处的环境（自然和社会因素）和帮助治疗疾病的医疗保健体系（社会体系）。通过心理疏导，使绝经过渡期妇女了解与绝经相关的知识，并以乐观的心态相适应。鼓励建立健康的生活方式，包括坚持锻炼，健康饮食等。　　7.1.2非激素类药物治疗适用于症状轻、对激素治疗有顾忌或有禁忌症者。若失眠较重，可选用适量镇静药以助睡眠，如睡前服用艾司唑仑2.5mg，也可选用舒乐安定、可乐定、甲基多巴、利眠灵等。谷维素有助于调节自主神经功能，口服20mg，每日3次。选择性5羟色胺再摄取抑制剂，如盐酸帕罗西丁20mg，每日1次早晨口服，可有效改善血管舒缩症状及精神症状。钙剂可减缓骨质丢失，如钙尔奇地等。　　7.2激素补充治疗（HRT）　　7.2.1激素治疗（HT）为女性因卵巢功能衰退，性激素不足所影响的健康问题而采用的临床医疗措施，应在有适应症而无禁忌症的情况下应用。HT已在数十年的临床应用及利弊研讨中进步、发展，作为缓解中到重度绝经相关症状的治疗方法，其疗效已得到充分肯定。但是，自从2002年WHI宣布停用一组3年前开始的对16600名妇女进行的有关HRT的临床研究（每日倍美力0.625mg加安宫黄体酮2.5mg），原因是研究者在一项为期1年的跟踪调查中发现，与没有使用HRT的女性相比，使用者患中风和心脏病的几率分别增加了41%，29%，乳腺癌的几率增加了26%。2002年12月美国联邦政府公布了两年一度的致癌物新报告，将雌激素替代治疗和口服避孕药中应用的甾体雌激素列入美国政府批准的已知人类致癌物名单。因此有关HRT利弊的争论再次引起人们的广泛关注，专家分析这可能与WHI设计规定对象入选年龄为50～79岁，平均年龄为63岁有关。她们中大部分在绝经的第2个10年中或之后其中约50%以上合并心血管性亚临床问题和心血管性疾病，少有严重的绝经症状。近来对WHI研究结果再分析后指出，在绝经过渡期和绝经早期使用ET不增加冠心病危险，个体化应用ET可能将会获得在心脏、代谢和乳癌等方面的额外益处。这就提示要正确看待HRT。HRT主要包括3种方案：①单纯雌激素疗法：主要适用于不需要保护子宫内膜者，子宫切除者。主要药物有戊酸雌二醇（补佳乐）。②单纯孕激素疗法：适用于绝经过渡期患者，需按周期使用，主要目的以调整不规则月经为主。同时有雌激素禁忌症者也可使用本法。主要药物有甲羟孕酮（安宫黄体酮），地屈孕酮等。③雌孕激素联合疗法：适用于需要保护子宫内膜者，有完整子宫者，为了防止子宫内膜过度增生加用孕激素以对抗雌激素。本法可分为连续联合和序贯两种。连续联合用药可避免周期性的出血，方法是不间断联合应用雌孕激素，主要针对不愿意有月经或年龄较大的围绝经期妇女。序贯用药是在使用雌激素的基础上，模拟生理周期，每月加用10～14d的孕激素，停药2～7d有预期的计划性的出血，主要适于绝经早期，或年龄较轻，或愿意有月经的妇女。 本文由提供，毕业论文 网专业代写教育教学论文和毕业论文以及发表论文服务，欢迎光临.cOm利维爱（替勃龙片）：能够稳定妇女在更年期卵巢功能衰退后的下丘脑-垂体系统，具有的多种激素特性的综合结果，即本品兼有雌激素活性、孕激素活性及弱雄激素的活性。主要适于自然绝经和手术绝经所引起的各种症状。克龄蒙（戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片复合包装）：主要适应症为补充自然或人工绝经相关的雌激素缺乏症状：血管舒缩性疾病（潮热），生殖泌尿道营养性疾病（外阴阴道萎缩，性交困难，尿失禁）以及精神性疾病（睡眠障碍，衰弱）。预防原发性或继发性雌激素缺乏所造成的骨质丢失。