2018表柔比星经导管TACE介入治疗对晚期原发性肝癌患者的管理教育方式

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　[摘要] 目的 比较不同肝动脉化疗栓塞术（TACE）治疗模式对晚期原发性肝癌（HCC）患者生存时间和复发率的影响。方法 选择2009年3月～2011年12月在我院接受TACE治疗的晚期HCC患者74例，根据首次TACE术后的情况分为肿瘤消失组（46例）和非肿瘤消失组（28例）。前者每3～4个月复查CT，有肿瘤复发迹象时再次行TACE，后者间隔1～2个月继续接受介入治疗。随访分析患者的生存时间和复发率。 结果 74例患者完成研究，平均随访时间18个月（3个月～38个月）。全体患者中位生存期为17个月，第1、2、3年总体生存率分别为72.2%、38.9%和31.9%；Cox回归多因素分析表明肿瘤最大直径、肿瘤数目、肿瘤血供和Child-Pugh分级是影响患者生存的独立危险因素；肿瘤消失组第1、2、3年复发率分别为56.5%、76.1%和80.4%，经Cox回归多因素分析，只有肿瘤血供是影响肿瘤复发的独立危险因素。肿瘤消失组中位生存期为18个月，第1、2、3年生存率分别为73.9%、41.3%和34.8%；非肿瘤消失组中位生存期为16个月，第1、2、3年生存率分别为69.2%、34.6%和26.9%，两组生存情况差异无统计学意义（2=0.732，P=0.392）。 结论 多次进行TACE治疗并不能提高HCC患者的生存时间，应根据术后影像学资料确定治疗次数和间隔，同时肿瘤最大直径、肿瘤数目、肿瘤血供和Child-Pugh分级影响HCC预后，而肿瘤血供与TCAE术后复发呈负相关。
　　[关键词] 原发性肝癌；肝动脉栓塞化疗术；表柔比星；治疗模式；生存率
　　[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0061-04
　　肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）确诊时大多为晚期，同时由于患者身体条件、肿瘤转移以及受医疗条件限制，整体的手术切除率并不高，此外HCC进行全身化疗又几乎无效[1]。中晚期肝癌经导管动脉内化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）较为安全可靠，已得到学界广泛认可，成为不能手术切除HCC患者的首选[2]。在国内TACE多为大剂量联合化疗[3]，而在欧美国家一般选用单药化疗。目前最常用的化疗药物是盐酸表柔比星，但具体操作次数及间隔尚未达成共识[4]。本研究的目的是探索不同TACE治疗模式对HCC预后及复发的影响，为合理进行TACE治疗提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2009年3月～2011年12月在我院行TACE 治疗的HCC 患者，入选标准：①符合2011年卫生部原发性肝癌诊断标准[1]，不能或不愿接受手术切除的晚期HCC患者，性别、年龄不限；②既往未接受过TACE治疗；③肝功能分级为Child-Pugh A 或B 级，ECOG 体力状态评分0～2分，④了解研究内容并愿意配合随访，签署知情同意书。排除标准：①治疗药物过敏史；②凝血功能严重减退，且无法纠正；③门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；④合并活动性感染且不能同时治疗者；⑤肿瘤远处广泛转移，估计生存期3个月者；⑥恶液质或多器官功能衰竭者；⑦肿瘤占全肝比例70%癌灶；⑧外周血白细胞计数3.0109/L，血小板计数60109/L；⑨伴其他可能影响患者随访和评估的因素。
　　1.2 治疗方案
　　参考诊疗规范操作标准，所有患者常规采用Seldinger技术行股动脉穿刺，导管插管至靶血管一级分支（肝总动脉、肠系膜上动脉），连接高压注射器行诊断性造影，以明确肝癌位置、数目、供血情况；向肿瘤供血动脉序贯灌注溶解于盐水的明胶海绵颗粒和含50 mg表柔比星[10 mg/瓶，辉瑞制药（无锡）有限公司生产，国药准字H20000496]、3～6 mL碘油（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398）的混合乳化剂，栓塞材料和乳液剂量由肿瘤的大小决定，栓塞后动脉血液消失采用数字减影血管造影（DSA）证实[5]。
　　1.3评价方法
　　肿瘤消失是指首次TACE术后一个月通过螺旋CT或MRI扫描，显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶。该部分病例停止介入治疗，后期每3～4个月复查CT，如有肿瘤复发迹象再次行TACE。非肿瘤消失组患者间隔1～2个月后继续接受介入治疗，基本疗程为3次，整体时间为3～6个月。
　　1.4统计学分析
　　以SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料使用Kolmogorov-Smirnov作正态性检验，符合正态分布的数据以均值标准差描述，非正态性分布数据以中位数（四分位间距）表示；中位生存时间采用Kaplan-Meier 方法计算，组间比较采用Log-rank检验；Cox模型分析其相关因素，P0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 一般情况
　　74例患者均顺利完成TACE治疗，数据纳入分析；平均随访时间为18个月（3个月～38个月）；首次TACE治疗后46例患者达肿瘤消失标准，各组患者的人口学及病情资料见表1。
　　2.2 总体生存情况
　　全组患者中位生存期17个月，第1、2、3年生存率分别为72.2%、38.9%和31.9%；Cox回归多因素分析表明，肿瘤最大直径（cm）、肿瘤数目（单发vs 多发）、肿瘤血供（丰富vs 较少）和Child-Pugh分级（A vs B）四项是影响患者生存的独立危险因素，见图1和表2。
　　2.3 复发情况
　　肿瘤消失组第1、2、3年复发率分别为56.5%、76.1%和80.4%，经Cox回归多因素分析，只有肿瘤血供（丰富vs 较少）是影响肿瘤复发的独立危险因素，见图2和表3。
2.4 生存率比较
　　肿瘤消失组中位生存期为18个月，第1、2、3年生存率分别为73.9%、41.3%和34.8%；非肿瘤消失组中位生存期为16个月，第1、2、3年生存率分别为69.2%、34.6%和26.9%；两组生存情况经Kaplan-Meier分析，组间差异无统计学意义（2=0.732，P=0.392），见图3。
　　3 讨论
　　TACE可明显提高不可切除中晚期HCC患者的生存率，在国内外广泛使用[6]。该技术治疗HCC主要是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%～99%的肝癌血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%～75%来自门静脉，肝动脉血供仅占20%～25%[1]。TACE能有效阻断肝癌的动脉供血，同时持续释放高浓度的化疗药物打击肿瘤，使其缺血坏死并缩小，而对正常肝组织影响较小[7]。循证医学证据业已表明，TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期HCC首选和最有效的治疗方法之一，但关于治疗的具体步骤未达成共识，特别是治疗次数和间隔争议